Formulario de denuncia por actos contrarios a la Ley N° 29733 y su

FORMULARIO DE DENUNCIA POR ACTOS CONTRARIOS A LA LEY Nº 29733 Y SU
REGLAMENTO APROBADO POR DECRETO SUPREMO N° 03-2013-JUS
Dirigido a la Dirección de Supervisión y Control
I.
DATOS DEL DENUNCIANTE
Nombres:
Apellidos:
Nº de Documento: DNI
Pasaporte
CE/CI
Domicilio:
Distrito:
Provincia:
Región:
Referencia:
Teléfono:
Solicito que todo acto administrativo derivado de la presente denuncia se me notifique a mi
correo electrónico (numeral 4 del artículo 20 de la Ley Nº 27444).
Sí
No
Si la respuesta es positiva, indicar dirección de correo electrónico:
II.
DATOS DEL DENUNCIADO (TITULAR DEL BANCO DE DATOS PERSONALES O
RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES)
Titular del banco de datos personales
Responsable del tratamiento
Nombres:
Apellidos:
Razón Social:
Nº de Documento: DNI
CE/CI
Domicilio:
Pasaporte
RUC:
Distrito:
Provincia:
Región:
Otros datos para su ubicación:
III.
DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS
IV. DOCUMENTOS EN LOS QUE SE SUSTENTA LA DENUNCIA
Detalle la relación de documentos en los que sustenta la denuncia y adjunta al presente
formulario:
1.
2.
3.
4.
5.
01/01/2013
Fecha:
Firma: ___________________________________
Nombre:
DNI
: