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HEMINEFRECTOPIA POR H I D R O N E F R O S I S E N U N
RIÑON CON D O B L E VIA
P o r el D r . R I C A R D O
EXCRETORA
ERCOLE
E s n u e s t r o p r o p ó s i t o en esta breve c o m u n i c a c i ó n , r e f e r i r u n a
observación
m á s de n e f r e c t o m í a p a r c i a l , c o n la f i n a l i d a d de e n r i q u e c e r la casuística de esta
i n t e r v e n c i ó n en n u e s t r o m e d i o , d e s t a c a n d o la sencillez de la técnica y los r e s u l t a d o s
f u n c i o n a l e s f a v o r a b l e s q u e se o b t i e n e n c u a n d o el c i r u j a n o se a j u s t a a las i n d i c a ciones precisas de esta o p e r a c i ó n c o n s e r v a d o r a .
Observación
H . C. N 9
personal:
Clínica privada el 14 de m a r z o de
Antecedentes
personales:
717.
Clides P . ,
13 años,
argentina.
Ingresa en
nuestra
1946.
Hace 8 años v u l v i t i s que ha e v o l u c i o n a d o
a la cronicidad.
Los
exámenes han sido negativos. N o es constipada.
Enfermedad
actual:
Hace 4 años cólico renal izq. con temperatura y orina piúricas que mejo-
ra en 1 5días. Hace un año d o l o r lumbar izquierdo con temperatura, que repite hace 3 meses,
persistiendo desde entonces un dolor lumbar moderado y orinas turbias.
Estado
actual:
Bien constituida. M o d e r a d o p a n í c u l o adiposo. T e n s i ó n arterial: M x .
14 cms.
M n . 9 cms. A b d o m e n : blando, depresible. H í g a d o y b a z o : n o se palpan. R í ñ o n e s : n o se palpan.
La palpación del riñon izquierdo despierta dolor. Orinas discretamente turbias. Ciscoscopia:
buena
capacidad. Orificios ureterales bien implantados. V u l v a : congestiva, con exudados.
Exámenes
radiográficos:
Radiografía
directa:
negativa.
Urograma
por
excreción:
derecho: normal. L a d o izquierdo: riñon grande, en mitad inferior hay un pielograma
Lado
normal.
P o r encima se esbozan cavidades m u y dilatadas que corresponde evidentemente a otra vía excretora.
Exámenes
de laboratorio:
Sangre:
T i e m p o de coagulación: 7 m i n u t o s . T i e m p o de sangría:
1 m i n u t o 15 segundos. Hematíes: 4 . 4 4 0 . 0 0 0 .
0 . 2 8 gr. r/cc. Orina:
Albúmina:
Leucocitos: 6 . 5 0 0 . H e m o g l o b i n a :
vestigios. - G l u c o s a :
no
contiene.
Sedimento:
75 % .
raros
Urea:
hematies.
P i o c i t o s en regular cantidad.
D e acuerdo con la exploración radiográfica hacemos el diagnóstico de hidronefrosis en un
riñon con doble vía excretora, del tipo del uréter b í f i d o , del m o m e n t o que existe sólo un meato
ureteral en la vejiga del lado correspondiente. L o s elementos de diagnóstico que tenemos a nuestra
disposición n o s parecen suficientemente claros c o m o para considerar innecesario el efectuar una
pielografía p o r relleno, que si bien hubiera p u s t o más gráficamente en evidencia la lesión, hubiera
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ARGENTINA
DE
UROLOGÍA
h i d r o n e f r ó t i c o . La p e l v i s correspondiente m u y dilatada, se e x t i e n d e hasta el p o l o i n f e r i o r del riñon
El uréter que le sigue está discretamente
dilatado,
presenta a n i v e l de la u n i ó n
uréteropiélica,
p o d i d o representar para la enferma a l g ú n i n c o n v e n i e n t e que deseábamos evitarle. C o n el d i a g n ó s tico a n t e r i o r m e n t e m e n c i o n a d o r e s o l v i m o s la
Operación:
intervención.
16 de m a r z o de 1 9 4 6 . Anestesia con p e n t o t h a l s ó d i c o . L u m b o t o m i a
anatómica.
Discreta perinefritis adhesiva. R i ñ o n grande. P e q u e ñ o v a s o p o l a r superior que es necesario ligar
para exteriorizarlo. El e x t r e m o superior del r i ñ o n c o n m u y p o c o p a r é n q u i m a conservado, de t i p o
Figura
1
Urograma por excreción antes de la intervención.
h i d r o n e f r ó t i c o . La p e l v i s correspondiente m u y dilatada, se e x t i e n d e hasta el o l o inferior del riñon.
El uréter que le sigue está discretamente dilatado,
ana acodadura m u y
marcada. La pelvis,
presenta a n i v e l de la u n i ó n
urétero-piélica,
el uréter y el p a r é n q u i m a correspondiente
al
extremo
inferior es n o r m a l . N o hay surco de demarcación entre a m b a s masas renales, pero se a d i v i n a la
z o n a en que debe seccionarse el r i ñ o n p o r el aspecto del p a r é n q u i m a en la p o r c i ó n
uronefrótica.
H a y u n s o l o p e d í c u l o . La arteria y la vena renales presentan una rama que corresponde evidentem e n t e al p a r é n q u i m a s u p e r i o r y que se liga, q u e d a n d o en consecuencia i n t a c t o el resto del p e d í c u l o .
Sección del p a r é n q u i m a en la z o n a de separación ya citada. V i e n e a b u n d a n t e sangre que se cohibe
c o m p r i m i e n d o el p e d í c u l o . S u t u r a h e m o s t á t i c a con p u n t o s en U en toda la z o n a seccionada.
g u a n t e de drenaje. P u n t o s separados de catgut a la a p o n e u r o s i s del transverso,
a p r o x i m a c i ó n al dorsal a n c h o y al o b l i c u o m a y o r . L i n o a la piel.
dos puntos
Un
de
„
3 REVISTA
ARGENTINA
Figura
DE
UROLOGÍA
2
Fotografía de la pieza operatoria por su cara externa.
Figura
3
Fotografía de la pieza operatoria en un corte.
REVISTA
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Post-operatorio:
Muy
bueno.
ARGENTINA
Evoluciona
DE
sin
UROLOGÍA
temperatura.
Se saca el drenaje al
6°
día,
buena cicatriz operatoria.
Urograma
por
excreción:
16 de abril de 1 9 4 6 . Se hace un u r o g r a m a de c o n t r o l en el que-
se demuestra: del lado derecho, la p e l v i s con la m i s m a c o n f o r m a c i ó n que en la p i r o g r a f í a anterior.
Del
lado i z q u i e r d o :
operado).
Pielograma
normal.
Bien
conformado,
de buena
densidad.
La
pelvis corresponde a la. altura de la 2» y 3S-1 vértebras lumbares.
D a m o s de alta a la enferma curada.
Examen
de la pieza
operatoria:
Q u e d e b e m o s a la gentileza del P r o f e s o r Dr. José M .
Figura
Cid.
4
Urograma por excreción después de la operación.
" P i e z a de h e m i n e f r e t o m i a p o r d u p l i c i d a d de vías excretorias.
con atrofia renal consecutiva. Descripción
microscópica:
Marcada dilatación
hidronefrótica
El p a r é n q u i m a renal s ó l o muestra escasos
f o c o s de i n f l a m a c i ó n crónica en la región subcapsular. La p e l v i s renal y sus cálices presentan un
intenso proceso i n f l a m a t o r i o , responsable de la pérdida del epitelio de r e v e s t i m i e n t o en extensas
z o n a s . H a y una marcada i n f i l t r a c i ó n de e l e m e n t o s r e d o n d o s a c o m p a ñ a d o s de intensa i n g u r g i t a c i ó n
vascular que en a l g u n o s p u n t o s s i m u l a p e q u e ñ o s a n g i o m a s .
Este proceso
i n f l a m a t o r i o , de
tipo
crónico, queda l i m i t a d o a la pared de la vía excretoria, pero en a l g u n o s p u n t o s penetra p r o f u n d a m e n t e a l c a n z a n d o el tejido renal
compresión.
próximo.
Diagnóstico:
Pielitis
crónica.
Atrofia
renal
por
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ARGENTINA
DE
UROLOGÍA
La n e f r e c t o m í a parcial tiene sus indicaciones f u n d a m e n t a l e s en
aquellos
casos en que el proceso p a t o l ó g i c o , m o t i v o de la i n t e r v e n c i ó n , es b e n i g n o p o r el
proceso en sí y con carácter l i m i t a d o . N o se j u s t i f i c a p o r e j e m p l o en el caso de
un cáncer de r i ñ o n , o en u n a tuberculosis renal en que se juega, antes que n a d a ,
la vida del e n f e r m o , en cuyas circunstancias la exéresis debe hacerse en f o r m a lo
m á s a m p l i a posible. E n c a m b i o tiene sus indicaciones en los procesos b e n i g n o s
c o m o en las u r o n e f r o s i s parciales, en las u r o n e f r o s i s en ríñones a n o r m a l e s , en
ciertas litiasis en a l g u n o s t u m o r e s b e n i g n o s o en los quistes, c o m o t a m b i é n puede
c o n t e m p l a r s e la posibilidad de esta i n t e r v e n c i ó n en ciertas f o r m a s de p i o n e f r i t i s .
Es n a t u r a l que para su ejecución deben reunirse ciertas condiciones
que
b a g a n posible técnicamente esta i n t e r v e n c i ó n , cjue se refieren, c o m o lo establece
m u y bien A . García en su t r a b a j o sobre el tema referido en esta Sociedad, a la
circulación del r i ñ o n y n la evacuación del ó r g a n o . P a r a que sea posible
la
e x t i r p a c i ó n de u n t r o z o de r i ñ o n , es f u n d a m e n t a l que esta exéresis n o c o m p r o meta ni la irrigación del resto del r i ñ o n , ni t a m p o c o su evacuación. I n d u d a b l e m e n t e que desde estos dos p u n t o s de vista, la existencia de u n r i ñ o n con d o b l e
vía excretora, representa, en ciertas circunstancias, un f a c t o r f a v o r a b l e p a r a la
ejecución de u n a resección parcial, al d i s p o n e r para el s e g m e n t o restante de una
vía excretora íntegra y en a l g u n o s casos de u n a irrigación en cierta m e d i d a independiente. E l l o justifica el h e c h o de que en el 8 0
'/'< de los casos de resección
renal o p e r a d o s p o r C a m p b e l l , existía una a n o m a l í a que en la m a y o r í a de las
veces era del t i p o de la d o b l e vía excretoria.
D e s i g n a m o s la operación efectuada en n u e s t r o e n f e r m o c o m o heminefrect o m í a a pesar de que pueda discutirse el concepto, que en f o r m a tan d o c u m e n t a d a
ha sido referido entre n o s o t r o s p o r A s t r a l d i y M o n s e r r a t , de que la d o b l e vía
excretoria representa la noción de un r i ñ o n doble, pues creemos que estos casos
deben ser considerados, desde el p u n t o de vista práctico, c o m o de un sólo r i ñ o n ,
ya que a r q u i t e c t ó n i c a m e n t e así lo son, pues en la m a y o r í a de las veces, c o m o en
nuestra observación, n o existe u n surco f r a n c o que m a r q u e la limitación
entre
d o s ó r g a n o s , c u y o r i ñ o n posee u n solo hilio, y c o m o en n u e s t r o caso u n solo
pedículo vascular, t e n i e n d o tan sólo de a n ó m a l o la existencia de u n a d o b l e vía
excretoria, que a veces t a m b i é n c o m o en nuestra observación, se r e f u n d e a n t e s de
llegar a la vejiga en u n sólo uréter. D i s t i n t a es la situación, a n u e s t r o m o d o de
ver, en el caso de dos ríñones a n a t ó m i c a m e n t e independientes, u n i d o s p o r u n a
b a n d a f i b r o s a , c o m o en a l g u n a s observaciones de la rara a n o m a l í a conocida c o m o
r i ñ o n s u p e r n u m e r a r i o o en el caso de r i ñ o n en h e r r a d u r a en que existe u n i t s m o
de u n i ó n entre dos r i ñ o n e s a n a t ó m i c a y fisiológicamente independientes, en c u y o
caso, e n t i e n d o , se debe h a b l a r de n e f r e c t o m í a o s í n f i s i o t o m í a según la operación
sea radical o c o n s e r v a d o r a , c o m o así lo h e m o s e n t e n d i d o en las tres observaciones
que h e m o s p u b l i c a d o de este t i p o de i n t e r v e n c i ó n .
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DE
UROLOGÍA
N o se j u s t i f i c a entonces que se i n c l u y a entre las h e m í n e f r e c t o m í a s , c o m o lo
hace C a m p b e l l , a las intervenciones practicadas sobre riñones en h e r r a d u r a , c o m o
t a m p o c o en o t r a s f o r m a s de sinfisis renales c o m o las que se o b s e r v a n en a l g u n o s
casos de ectopias renales c r u z a d a s .
D i r e m o s para t e r m i n a r , que h e m o s e f e c t u a d o nuestra intervención con la
técnica h a b i t u a l en estos casos, t o m a n d o las precauciones que se describen en el
p r o t o c o l o o p e r a t o r i o p o r lo que se refiere a la irrigación del ó r g a n o , en que f u e
necesario efectuar la l i g a d u r a de u n a de las r a m a s de ía arteria y de la vena renales
que e v i d e n t e m e n t e c o r r e s p o n d í a a la irrigación del s e g m e n t o resecado. L a superficie de sección d a b a a b u n d a n t e sangre, haciéndose su h e m o s t a s i a con p u n t o s en
U de c a t g u t . E l r e s u l t a d o o p e r a t o r i o i n m e d i a t o y el f u n c i o n a l a l e j a d o de nuestra
i n t e r v e n c i ó n , puede considerarse c o m o excelente y tal ha sido, p o r o t r a parte, el
que c o r r e s p o n d e a las pocas observaciones que h a n sido relatadas entre n o s o t r o s
y que f i g u r a n en la b i b l i o g r a f í a . Es evidente que los riegos o p e r a t o r i o s de la
n e f r e c t o m í a parcial son m í n i m o s c o m o se destaca en la experiencia de n u e s t r o
m e d i o y c o m o se desprende de la estadística de C a m p b e l l de 41 operaciones efect u a d a s con una m o r t a l i d a d del 5 c/( .
RESUMEN
Se relata u n a observación de r i ñ o n con d o b l e vía excretoria y u r o n e f r o s i s de
la vía superior, en que se efectuó u n a h e m m e f r e c t o m í a con el r e s u l t a d o a n a t ó m i c o y f u n c i o n a l excelente del r i ñ o n restante. Se hacen a l g u n a s consideraciones
sobre las indicaciones de la n e f r e c t o m í a parcial y en p a r t i c u l a r en lo que se
refiere a la h e m í n e f r e c t o m í a del r i ñ o n con d o b l e vía excretoria.
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