comentarios sobre un caso de tuberculosis localizada en un riñon

I s t i t u t o M u n i c . de R a d í o l . y F i s i o t e r a p i a .
Director;
Dr. Paulino
Musat'chio.
COMENTARIOS SOBRE U N CASO D E TUBERCULOSIS
LOCALIZADA E N UN RIÑON CON DILATACION
D E VIAS EXCRETORAS
Por el Dr. L E O N D. A R R U E S
E n el a ñ o 1 9 3 6 p r e s e n t á b a m o s a esta sociedad u n caso de tuberculosis renal
en el cual existía u n a real coincidencia entre la iniciación del proceso y u n traum a t i s m o l u m b a r con repercusión sobre la g l á n d u l a : d e m o s t r á b a m o s entonces en
f o r m a t e r m i n a n t e la relación que existía entre a m b o s . El e x t i n t o profesor Llanos de R o s a r i o c o n t r i b u y ó a nuestra presentación con u n caso en el cual había
c o m p r o b a d o la misma coincidencia.
E n el e n f e r m o que h o y presentamos la lesión en cambio se ha instalado en
un r i ñ o n que tres años antes h a b í a m o s observado con una marcada dilatación
pielo-ureteral consecutiva a una estrechez del c o n d u c t o y meato p u n t i f o r m e .
Si relacionamos nuestros d e s casos'en los cuales las circunstancias que han
incidido sobre la localización son tan dispares, es sólo a los efectos de r e a f i r m a r
u n a vez más la i m p o r t a n c i a que adquiere la génesis de la lesión bacilar y el "locus
m i n o r resistenti".
Corresponde
la h i s t o r i a
clínica
al e n f e r m o C .
M.
Ficha
17/193.
casado y q u e f u é o b s e r v a d o p o r p r i m e r a vez en el mes de M a y o de
Antecedentes
personales.
—
t r a t ó con l a v a j e s y d i l a t a c i o n e s .
Enfermedad
permanente,
sueño.
actúa!.
que
—
se exacerba
con
Estado
actual.
—
laciones en su peso.
1943:
40
años,
Niega afecciones de la i n f a n c i a ; b l e n o r r a g i a a los 25 a ñ o s , que
T i e n e un
h i j o sano.
Regular
fumador.
C o n c u r r e a r a í z de un m a r c a d o dolor
O b s e r v a cjue sus micciones
año
1943.
el e;erciao
se hacen
B u e n e s t a d o general.
y en
más
oportunidades
t recuentes
en la fosa
hasta
y las orinas
lumbar
le i m p i d e
izquierda,
conciliar
el
turbias.
Dice h a b e r sido s i e m p r e d e l g a d o y n o acusa
S ó l o desde hace a l g u n o s meses ha d i s m i n u i d o su a p e t i t o .
Mucosas
osci-
húmedas
y bien c o l o r e a d a s .
Aparato
urinario.
—
R í ñ o n e s : a p e n a s se p a l p a el p o l o i n f e r i o r del l a d o i z q u i e r d o en las
36
REVISTA ARGENTINA- DE
grandes
inspiraciones.
p e r c u s i ó n de M u r p h y ,
Punto
costo-muscular
y
costo-vertebral
—
Aparato
—
lado,
22.
Cistoscopia,
Figura
teral
se e f e c t ú a el e x a m e n c o n
puntiforme y
N° 6
1
regularmente.
(F) .
la c o n g e s t i ó n a m e d i d a q u e la v i s i ó n se acerca al c u e l l o vesical.
eyaculaciones
su l o c a l i z a c i ó n
rítmicas
y
de b u e n a
es l a b o r i o s a ;
Apenas introducido
p i d o , l o g r á n d o s e recoger casi
recibiendo
Riñon
se l o g r a
f l u y e p o r él u n a
del' l a b o r a t o r i o
derecho:
sólo
intensidad.
Cantidad
hora,
izquierdo:
Cantidad
en
Vi
izquierdo,
pasar
un
de o r i n a
en
Trígono
Meato
ure-
cambio,
es
catéter
cónico-olivar
a ritmo
ininterrum-
T a m b i é n se c a t e t e r i z a el d e r e c h o y de
químico
y
bacterio-
18 %c\
cloruros,
resultado:
2 0 c.c.;
aspecto,
9 %c\ s e d i m e n t o : R e g . c a n t i d a d de células epiteliales p l a n a s .
Riñon
El
Se solicita de a m b a s e x a m e n
el s i g u i e n t e
en Y?
hacer
gran cantidad
1 0 0 c.c. de o r i n a s t u r b i a s .
a m b o s se recoge o r i n a s d u r a n t e m e d i a h o r a .
lógico
1 5 0 c.c. de l í -
M u c o s a l i g e r a m e n t e d e s p u l i d a n o o b s t a n t e lo cual se v i s u a l i z a n bien los vasos.
d e r e c h o con
normal.
izquierdo.
B u e n a c a p a c i d a d vesical.
rojizo aumentando
Puño-
alcalina.
Pielografía a s c e n d e n t e izquierda. Cálices, pelvis renal y ureter"dilatados
quido.
positivo.
T e s t í c u l o s y e p i d í d i m o s de f o r m a , c o n s i s t e n c i a y s e n s i b i l i d a d
P r ó s t a t a l i g e r a m e n t e sensible en el l ó b u l o
—
este
B u e n c a l i b r e ; p a s a con f a c i l i d a d u n e x p l o r a d o r N 9
genital.
Vejiga.
de
ídem.
O r i n a s i n t e n s a m e n t e p i ú r i c a s y de reacción
Uretra.
UROLOGÍA 36
hora,
100
c.c.;
límpido;
urea,
A l g u n o s hematíes bien
aspecto,
turbias
con
conservados.
grumos;
urea,
REVISTA ARGENTINA- DE
1 2 grs. % e ; c l o r u r o s , 9 g r s . % c .
bien c o n s e r v a d o s .
UROLOGÍA
E s c a s a s células e p i t e l i a l e s p l a n a s ;
37
r e g u l a r c a n t i d a d de l e u c o c i t o s
A b u n d a n t e s e s t r í a s de m u c u s y m i c r o o r g a n i s m o s .
S i g n o de C o l o m b i n o
e i n v e s t i g a c i ó n de bacilos
de Koch,
negativos
pava
ambos
lados.
e f e c t ú a i n o c u l a c i ó n p o r s e p a r a d o de a m b a s o r i n a s y 4 0 d í a s d e s p u é s se s a c r i f i c a a m b o s
no encontrándose
Exámenes
lesiones g a n g l i o n a r e s
radiográficos.
—
La
ni
peritoneales.
urografía
de
excreción
muestra
buena
eliminación
de
s u b s t a n c i a i n y e c t a d a q u e se p e r c i b e c l a r a m e n t e l l e n a n d o las v í a s e x c r e t o r a s del l a d o derecho
7 minutos.
En
el i z q u i e r d o ,
en c a m b i o ,
recién se d i b u j a n
cálices, la p e l v i s r e n a l y u r e t e r m u y d i l a t a d o s .
una marcada acodadura
A
L a p i e l o g r a f í a a s c e n d e n t e m u e s t r a esta
a los
30
minutos,
imagen
extremo
inferior una
con m á s claridad
(Fig.
marcada
i n f e r i o r del
Como
pasados
marcada
estrechez
1).
y una
atresia
conclusión
del
orificio
mismo.
tratamiento
algunos
días
instituímos
sonda
la a m p l i a c i ó n
ureteral
cada 2 4 h o r a s , h a s t a llegar al N 9
del
permanente,
12;
El enfermo vuelve 4
los d o l o r e s h a n
v a m e n t e es o b s e r v a d o
un
meato
cuyo
mediante
calibre
electrocoagulación
s e m a n a s d e s p u é s y al e x a m e n
después,
y
progresivamente
damos
tiempo.
global
las o r i n a s s o n claras y
d e s a p a r e c i d o y el e n f e r m o se r e i n t e g r a
año
la
aumentamos
d e s p u é s de a b u n d a n t e t r a t a m i e n t o q u i m i o t e r á p i c o
de a l t a al e n f e r m o p a r a ser o b s e r v a d o p a s a d o a l g ú n
parentes;
del u r e t e r
los
muestra
estructura.
C o n los d a t o s s u m i n i s t r a d o s p o r el e x a m e n c l í n i c o y r a d i o l ó g i c o l l e g a m o s a la
enfermo una
la
a los
mostrando
n i v e l del tercio s u p e r i o r este ú l t i m o
y a p o c o s c e n t í m e t r o s de su
de q u e e x i s t í a en n u e s t r o
Se
animales,
encontrándose
a su
en p e r f e c t a s
trans-
trabajo habitual.
Nue-
condiciones.
H a c e a l g u n o s meces y h a b i e n d o t r a n s c u r r i d o m á s de tres a ñ o s desde q u e f u é d a d o de a l t a
se p r e s e n t a
nuevamente
acusando
trastornos
y nocturna, ardores y dolor terminal.
Solicitamos
la e l i m i n a c i ó n
entonces
un
nuevo
marcados
durante
la
micción,
polaquiuria
diurna
P e r i ó d i c a m e n t e discreta h e m a t u r i a q u e r e f i e r e c o m o
examen
radiológico
y
con
gran
sorpresa
observamos
del l a d o i z q u i e r d o m u e s t r a s ó l o a l g u n a s s o m b r a s l a c u n a r e s de c o n t o r n o s
lares y q u e a p e n a s se e s b o z a n en el n e g a t i v o o b t e n i d o a l o s 6 0
total.
que
irregu-
minutos.
E l e x a m e n de la v e j i g a m u e s t r a la p r e s e n c i a de t o d a la g a m a de lesiones q u e c a r a c t e r i z a n las
Riñon
derecho:
u r e a , 15 %.; c l o r u r o s , 8 % c ; s e d i m e n t o ,
l e u c o c i t o s , m u c u s , a b u n d a n t e s h e m a t í e s bien c o n s e r v a d o s .
Riñon
izquierdo:
urea.
7,50
cloruross,
a b u n d a n t e s leucocitos, n o r m a l e s y granulosos,
tos a m o r f o s .
S i g n o de C o l o m b i n o ,
7 %c.
escasas células r e d o n d a s ,
Regular cantidad
de células
algunos
epiteliales
g l ó b u l o s de p u s , células m a c r ó f a g a s . m u c u s .
ura-
positivo.
E l e x a m e n de s a n g r e d e m o s t r ó u n a a z o e m i a de 0 , 3 6 %0 y u n a g l u c e m i a de 0 , 9 1 . L a c o n s t a n t e de A m b a r d d i ó c o m o r e s u l t a d o 0 , 0 8 . E n estas c o n d i c i o n e s se r e s u e l v e la i n t e r v e n c i ó n el
6 de D i c i e m b r e de 1 9 4 6 .
Cirujano;
Lumbotomía
Dr.
clásica
Arrués,
con
ayudantes:
amplia
m u s c u l a r e s se llega a lá loge d o n d e
Se t r a t a
Dres.
incisión
Gramajo
oblicua
se e n c u e n t r a
a
un
lo
y
Silvestre.
Israel.
marcado
Anestesia:
Después
raquídea
incindir
p r o c e s o de p e r i n e f r i t i s
de l i b e r a r las a d h e r e n c i a s e v i t a n d o en l o p o s i b l e el m a n i p u l e o
p r e v i a s , p u e s se h a l l a n g r a n c a n t i d a d de v a s o s n e o f o r m a d o s .
de
y efectuando
las
alta.
capas
adhesiva.
ligaduras
I n m e d i a t a m e n t e p o r d e b a j o del p o l o
i n f e r i o r se r e c o n o c e el u r e t e r q u e tiene m á s o m e n o s el c a l i b r e del d e d o p u l g a r , es de c o n s i s t e n c i a
dura
muy
adherido
a la cara
b a j o posible y previa
y se h a l l a
ligadura
del p e d í c u l o se cierra la p a r e d
conducto
arrolladas.
ureteral
a la
parte
más
posterior
inferior
de
la
del p e r i t o n e o
incisión
y
por
visceral;
planos
cabalgando
se l o
aisla
lo
más
dejando abocado
sobre
algunas
el
gasas
REVISTA ARGENTINA- DE UROLOGÍA 38
38
El p o s t - o p e r a t o r i o
nuevamente
trayecto
f u é a l g o a c c i d e n t a d o , p u e s a los p o c o s d í a s la t e m p e r a t u r a
a d r e n a r los p l a n o s p r o f u n d o s .
E l cierre se e f e c t u ó p o r
segunda,
alta
obligó
persistiendo
un
fistuloso.
E l e x a m e n de la p i e z a m o s t r ó
cremoso y consistente.
un
r i ñ o n c o n g r a n d e s c a v i d a d e s a n f r a c t u o s a s llenas de
A l g u n a s de ellas h a c í a n p r o c e d e n c i a s o b r e la s u p e r f i c i e .
Figura
El ureter
pus
muy
2
Pielografía ascendente izquierda, tres años
después.
Cálices dilatados y de contornos borrosos, ureter rígido y con algunas
g r u e s o a p e n a s si t e n í a a l g u n o s m i l í m e t r o s de l u z y t a m b i é n
se h a l l a b a
irregularidades.
c o n lesiones
ulcerativas
y g r a n c a n t i d a d de g r a n u l a c i o n e s .
COMENTARIOS
Como
cuya
al
primera
nivel
función
l9
del
afección
trayecto
renal;
meato
tercio
p o d e m o s o b s e r v a r p o r la h i s t o r i a q u e a n t e c e d e se t r a t a d e u n
abona
era
ureteral
esta
puntiforme
inferior
debida
(imagen
y
exclusivamente
del
meato
afirmación
(comprobado
pielográfica).
los
en
y
con
datos
la
al
que
proceso
discreta
obstructivo
repercusión
a continuación
citorcopía)
y
enfermo
estrechez
situado
sobre
la
detallamos:
a
nivel
del
REVISTA
ARGENTINA- DE
39
UROLOGÍA
2° D i s m i n u c i ó n de la f u n c i ó n c o m p r o b a d a p o r el e x a m e n de o r i n a s recogidas p o r separado.
V
F a l t a de lesiones bacilares en vejiga.
1
4 ' N e g a t i v i d a d en los exámenes directos y en las inoculaciones.
5° E v o l u c i ó n
f a v o r a b l e después del t r a t a m i e n t o
(electrocoagulación
del
meato y dilataciones con sonda p e r m a n e n t e .
6" M e j o r í a en el estado general y local que persistió d u r a n t e casi d o s años.
T r e s años después o b s e r v a m o s al e n f e r m o con u n proceso baciloso que obliga a efectuar la ectomía del ó r g a n o .
Es pues c o n c l u y e n t e que la lesión se h a i n s t a l a d o en el t r a m o u r i n a r i o prev i a m e n t e d i s m i n u i d o en sus defensas p o r la afección a n t e r i o r .
S o n de a n t i g u o conocidas las estadísticas K ü s t e r . A l b a r r á n y D e l b e t que
d e m u e s t r a n la m a y o r frecuencia de la localización bacilar en la m u j e r y sobre
t o d o en el l a d o derecho d o n d e a d e m á s h a l l a b a n con frecuencia el descenso de la
glándula.
T a m b i é n son t e r m i n a n t e s las experiencias de A l b a r r á n que reproducía exp e r i m e n t a l m e n t e lesiones tuberculosas l i g a n d o p r e v i a e m n t e el uréter del c o n e j o e
i n y e c t a n d o p o r arriba del m i s m o c u l t i v o s de bacilos de K o c h .
A s i m i s m o B a u m g a r d e n l i g a n d o los uréteres de conejos con hilos de seda
i m p r e g n a d o s de bacilos p r o d u c í a n o d u l o s bacilares a nivel de la estrictura p r o d u ciéndose luego lesiones en los t r a m e s superiores.
L o s m i s m o s e x p e r i m e n t o s con
ligeras v a r i a n t e s f u e r o n realizados y c o n f i r m a d o s p o r H a n s e n , L e ó n B e r n a r d y
Salomón.
W i l b o l d t s inyectaba bacilos de Koch en u n a vejiga a la cual p r e v i a m e n t e
había ligado el uréter e i n y e c t a n d o luego suero fisiológico hasta o b t e n e r distención vesical ve desarrollarse lesiones a nivel de la g l á n d u l a en 8 de los 2 0 casos
experimentados.
V e m o s pues que las observaciones de l a b o r a t o r i o d e m u e s t r a n la m a y o r p o s i bilidad de localización en ó r g a n o s con alteraciones anteriores.
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tuberc. Berln.
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Watb,
81.)
M a l a d í e s des o r g a n e s
—
T.
Nierenkrankhei.
genit-urin.
E x p c r i m e n t . e s t u d i e s íiber ase. N i e r e n T u b . I ' o l . U r . T . I I I .
1909.
"50 O c t .
REVISTA ARGENTINA- DE UROLOGÍA 40
40
DISCUSION
D r . Schiappapietra. —
primer
bría
examen
que
hubiera
habría
que
estenosis
que
saber
y la investigación
si una
inoculación
tener
muy
repetido,
está
examen
segunda
pelviano
negativa
en cuenta,
si algunas
en el
pero
ha-
de ellas
no
no
bien
hay
inoculación
hubiera
completa
una
hubiera
sido
al informarnos
inoculación
una
sido
una
el
negativa,
positiva
pero
y si
manifestación
de
la
ori-
bacilar.
Dr. Bernardi. —
que pueden
Las dilataciones
de tipo
encontrarse
dar esclerosis
o no
y atrofia,
congénitas
obstructivo
uretcrico
el bacilo
generalmente
son
de Koch,
como
se ha visto
isn embargo,
la etiología
son
formas
pero
por
bilaterales
benignas.
en
progresión
en la segunda
serie
las
pueden
de
urografias
uréter.
Está
hecho
salvada
pruebas
terreno
funcionales
de no aceptar
diagnósticos
pero
Arrúes,
se trata
que
injertado
nada
me llamó
pareció
todas
de un
posteriormente
necesario.
caso
la
Yo
las orinas.
las posibilidades,
citar
como
uréter
dilatado
el Dr.
Si nos
podríamos
verdadera
Arrúes
ponemos
barajar
congénitamente,
en
una
la tesis referida
ha
un
sene
de
el
Dr.
por
en el que
se
ha
bacilosis.
no he efectuado
la atención.
El estado
Verdaderamente,
a la Sociedad
del caso, porque
y ha recogido
se podría
D r . Arrúes.
este
que
se hubiera
en el primer
del uréter
y las tuberculosis
de
una
positiva.
semiología
Arrúes
que
que hay
si esa inoculación
sido
La
gen
es un argumento
saber
doctor
Es evidente
inoculaciones
del enfermo
no creí en una
es porque,
a través
posteriormente,
era tan
bueno
tuberculosis
de su
que no
renal
evolución,
porque
Si
comprobé
me
traigo
esa
tuberculosis.
Dr. Bernardi. —
examen?
Porque
¿Hizo
o no inoculación
de lo contrario,
D r . Arrúes. —
aceptaría
Se ha realizado,
el doctor
la tesis
doctor.
Arrúes
del doctor
en el
primer
Schiappapietra.