TRASLADO SALA EXTERNA DE TOMA DE MUESTRAS

SOLICITUD
Subsecretaría de Salud Pública
Secretaría Regional Ministerial de Salud
Región de Los Ríos
Dpto. de Acción Sanitaria
Valdivia, _____de______________________201______
A: Sr. Secretario Regional Ministerial de Salud, Región de Los Ríos.
En cumplimiento a lo dispuesto en el Código Sanitario y su reglamentación vigente, solicito su
autorización para:
1.- Apertura y funcionamiento
5.-Cambio de Representante legal
2.- Traslado de local
6.- Cierre Temporal
3.- Cambio de propietario
7.- Cierre Definitivo
4.- Cambio de Director Técnico
8.- Otro _______________________
I.- IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO.
1. Nombre del Establecimiento: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Dirección: __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
3. Comuna:____________________________________________________________________
4. Fono: _______________Fax_______________E-mail: _______________________________
II: IDENTIFICACION DEL PROPIETARIO.
a) Persona Natural
Nombre Completo: ____________________________________________________________
Rut: ___________________________
b) Razón Social
Nombre Sociedad: ____________________________________________________________
Rut: ____________________________
c) Representante Legal
Nombre Completo: ____________________________________________________________
Rut: __________________________
______________________________
Nombre y Firma del Solicitante
Rut N°:
_____________________________
Nombre y Firma del Director Técnico
Rut Nº:
Subsecretaría de Salud Pública
Secretaría Regional Ministerial de Salud
Región de Los Ríos
Dpto. de Acción Sanitaria
ACEPTACIÓN CARGO
Dirección Técnica
Yo, ______________________
DIRECTOR TÉCNICO
Dirección Técnica Complementaria
Rut Nº: ________________________
Profesión: _____________________________________________________________________
Titulado/a en la Universidad: _________________________________Fecha:________________
con Especialidad en ______________________________________________________________
Otorgado por la Universidad: _________________________________Fecha:________________
Nº Registro Col. Prof: ____________________________________________________________
Domicilio Particular:______________________________________________________________
N°_______________Comuna:______________________________________________________
Fono: ____________________________E-mail: _______________________________________
Domicilio Laboral: _______________________________________________________________
Nº __________ ____ Comuna: ____________________________________________________
Fono Fijo: ________________________E-mail:________________________________________
ACEPTO EL CARGO DE DIRECTOR TÉCNICO DEL ESTABLECIMIENTO DENOMINADO:
______________________________________________________________________
Ubicado en calle _________________________________________ Nº ____________________
Comuna:___________________Fono:_________________E-mail: ________________________
De propiedad de ________________________________________________________________
En el siguiente horario (día y hora):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Y me comprometo a velar por el buen funcionamiento del establecimiento y el fiel
cumplimiento de la Normativa y Reglamentación Sanitaria Vigente.
Se adjunta copia legalizada de Certificado de Título o Competencia y Cédula de Identidad.
______________________________
FIRMA Y NOMBRE DE
DIRECTOR TÉCNICO
RUT N°:
___________________________________
FIRMA Y NOMBRE DE PROPIETARIO
O REPRESENTANTE LEGAL
RUT Nº:
___________________, _____ de ____________ de 201____
Subsecretaría de Salud Pública
Secretaría Regional Ministerial de Salud
Región de Los Ríos
Dpto. de Acción Sanitaria
Unidad Farmacia y Profesiones Médicas
DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA AUTORIZACIÓN
SANITARIA DE APERTURA Y FUNCIONAMIENTO DE UNA
SALA EXTERNA DE TOMA DE MUESTRAS
(D.S. Nº 433/1993)
1. Solicitud dirigida a Sr. Secretario Regional Ministerial de Salud, Región de Los Ríos,
pidiendo autorización para Apertura y Funcionamiento de una Sala Externa Toma Muestra,
señalando: objetivos, dirección, fono y nombre comercial del establecimiento. Según
formato.
2. Identificación del o los propietarios (Documentación Legalizada). Si es sociedad, fotocopia
Legalizada de la Escritura Pública de la Constitución de la Sociedad, fotocopia Legalizada de
Extracto y fotocopia Legalizada de la Inscripción en el Conservador de Bienes Raíces.
3. Declaración Jurada del
Profesional que asumirá la Dirección Técnica con fotocopia
Legalizada de Titulo Profesional y de Cédula de Identidad. Según Formato.
4. Descripción de los equipos e instalaciones con que contará el Establecimiento con marca y
modelo.
5. Listado de actividades a realizar.
6. Fotocopia Legalizada de Contrato de Arrendamiento o de Certificado Legalizado que
acredite Dominio del local si procede.
7. Croquis del Establecimiento, que indique la distribución funcional de las dependencias.
8. Planos de las instalaciones de electricidad, gas, agua potable y alcantarillado, o Certificados
visados por las autoridades competentes.
9. Certificado de la Dirección de Obras Municipales que indique que no existe inconvenientes
para que en dicho lugar o sector funcione un Establecimiento de estas características.
10. Libros Foliados para Registro de Sugerencias Reclamos y Visitas Inspectivas.
11. Referencia al sistema de Registro de actividades clínicas.
12. Certificado de Manejo Residuos.
13. Declaración de Capital Inicial.
14. Cancelación de Arancel + 0.5% de Capital Inicial.
15. Hacer entrega de carpeta con todos los documentos en Oficina de Partes de Autoridad
Sanitaria, ubicada en Chacabuco Nº 700, Piso 1, Valdivia.
Consultas en OIRS (Oficina de Informaciones, Reclamos y Sugerencias)
Fonos: 063-265105- 063-265106- 063-265111