Ficha III Jornada AD y CP

USO INTERNO
Nº
VALOR
FORMA PAGO
FICHA DE INSCRIPCIÓN
I CONGRESO REGIONAL DEL DOLOR MEDOPAL 2014
IIIJORNANAS PROGRAMA ALIVIO DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS HOSPITAL
DR. GUSTAVO FRICKE
Fecha: 6, 7 y 8 de Noviembre 2014
Lugar: Colegio Médico de Valparaíso, Los Acacios 2324, Miraflores, Viña del Mar
Llenar campos que correspondan y enviar a: [email protected]
Nombre completo
Sexo
Masculino ………
Femenino ………
RUT
Profesión
Especialidad
Lugar de trabajo
Fono contacto
Correo electrónico
Valores inscripción:
$50.000 Profesionales médicos
$40.000 Otros profesionales de la Salud
$15.000 Alumnos (cupos Limitados)
$15.000 Socios MEDOPAL
Depositar valor de la inscripción en la siguiente cuenta:
Tesorera Karina Apablaza, RUT: 15949388-1
Cuenta Rut, Banco Estado Nº 159493881
Correo electrónico para confirmación del depósito: [email protected]
*Si realiza depósito en el Banco, el comprobante será solicitado el día de la Jornada.