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HOME LANGUAGE SURVEY Arkansas Department of Education Equity Assistance Center Student’s Name: ___________________________________ Nombre del Estudiante Circle one: M F (Sex/Sexa) Date of Birth: _________________ Age: _______________ Fecha de Nacimiento Edad School: ______________________ Escuela Teacher: __________________________________ Grade: __________________ Maestro/Maesta Grado 1. What language is spoken in your home most of the time? ________________ ¿Cual es el idioma quemass a hala en su casa? 2. What language does the student speak most of the time? _________________ ¿Cual es el idioma que habla mas el estudiante? 3. What language do parents speak to the student most of the time?___________ ¿Cual el es idioma que mas le hablan los padres al estudiante? Signature of Parent/Guardian or Student ____________________________________ Firma del Padre/Guardian Legal o Estudiante Date ________________________________ Fecha
