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Arkansas Department of Education
Equity Assistance Center
Student’s Name: ___________________________________
Nombre del Estudiante
Circle one: M F (Sex/Sexa)
Date of Birth: _________________ Age: _______________
Fecha de Nacimiento
Edad
School: ______________________
Escuela
Teacher: __________________________________ Grade: __________________
Maestro/Maesta
Grado
1. What language is spoken in your home most of the time? ________________
¿Cual es el idioma quemass a hala en su casa?
2. What language does the student speak most of the time? _________________
¿Cual es el idioma que habla mas el estudiante?
3. What language do parents speak to the student most of the time?___________
¿Cual el es idioma que mas le hablan los padres al estudiante?
Signature of Parent/Guardian or Student
____________________________________
Firma del Padre/Guardian Legal o Estudiante
Date ________________________________
Fecha