Home Language Survey - Orange County Schools

Home Language Survey Form
Encuesta del Idioma
This survey is to be administered to ALL students, Pre-K through 12, regardless of the language they speak, at the time
they are registered or enrolled in school. If the answer to all of the questions is English, the student will be considered English language
proficient. If the answer to one or more questions is a language other than English, the student will be considered a National Origin Minority
Student (NOMS) and will be assessed to determine if he/she is Limited English Proficient (LEP).
Esta encuesta será administrada a todos los estudiantes en el momento de la registración, (PRE-K a 12vo.grado), sin importar el idioma que
hablen. Si todas las respuestas a las preguntas son Ingles, el estudiante será considerado competente en Ingles. Si la respuesta a una o mas
preguntas no es ingles, entonces el estudiante es considerado de Origen Nacional Minoritario y será evaluado para determinar si es de
competencia Limitada en Ingles. (LEP)
Student Information
First Name:
Last Name:
Apellido paterno
Mothers Last Name:
Apellido materno:
Country of Birth:
Lugar de Nacimiento:
Date first enrolled in any U.S. school :
Fecha de entrada a las escuelas en EEUU:
Date of Birth:
Fecha de nacimiento:
School in OCS:
Escuela en OCS:
School Enrollment Date:
Fecha de registracion:
Current Grade:
Grado actual:
Student transfer:
Escuela anterior:
Within District
Within State
Out of State
dentro del distrito
Estado de NC
Fuera del Estado de NC:
other country ________
otro país: ____________
Last attended school name and address/Nombre de la escuela y dirección_________________________________________
Questions for Parents/Guardians*
Preguntas para los padres/encargados*
Parent Response
What is the first language the student learned to speak?
¿Cual fue el primer idioma que el estudiante aprendió a hablar?
What language does the student speak most often?
¿Que lenguaje habla el estudiante frecuentemente?
What language is most often spoken in the home?
¿Que lenguaje se habla en el hogar con frecuencia?
Note preferred language for Auto Phone Service messages_____________________________________
For Office Use Only
If the language is other than English, the English language proficiency test should be administered
NCWISE Pupil Number __________________________
Determination by the ESL Department: Administer WAPT?
Parent Interview, Notes, Date: _______________
Person who spoke to parent: ________________
__________ Yes __________ No
Scan and email to Dr. Lisa Napp and your building ESL Teacher.
Place the original in the student’s cumulative folder.