Infecciones del tracto urinario alto

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO ALTO
PIELONEFRITIS
ATENCIÓN PRIMARIA
Se presenta en la consulta de Atención Primaria una paciente de 35 años que presenta:
−Dolor lumbar.
−Fiebre.
−Escalofríos.
−Malestar general.
−Náuseas y vómitos.
−Disuria.
−Tenesmo vesical.
−Escozor al miccionar.
−A la exploración presenta dolor a la percusión en el ángulo costovertebral.
El médico sabe que dichos síntomas pueden deberse a una infección urinaria, aunque en pacientes neonatos y
lactantes los síntomas son más inespecíficos y en ancianos cursa con complicaciones gastrointestinales y
pulmonares. En este caso es aún más sospechoso porque las mujeres lideran las curvas de ITUs frente a los
varones, que sólo las equiparan en la niñez y senectud.
Así, se solicitan análisis de sangre y orina.
TOMA DE MUESTRAS
La toma de muestras más común es la que realiza el propio paciente por micción en un recipiente estéril,
recogiendo la orina de primera hora de la mañana procedente del chorro medio. Para esto el paciente debe
realizar un minucioso lavado de la zona genital externa para evitar contaminaciones de la muestra.
Existe otro tipo de recogida de muestras para pacientes en situaciones especiales: niños, pacientes
hospitalizados...
El transporte de la muestra debe hacerse antes de dos horas o refrigerarse para evitar el sobrecrecimiento de
microorganismos que puedan llevar a un diagnóstico erróneo.
PROCESAMIENTO
Una vez en el laboratorio, y con los datos facilitados por el clínico, el microbiólogo lleva a cabo una tinción
de Gram para saber si la posible infección está causada por gramnegativos ( E.coli, Proteus o Klebsiella) o
grampositivos ( E. Faecalis).
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Se procede al cultivo de la orina en un medio enriquecido como agar−sangre y selectivo, McConkey, para
facilitar el desarrollo de E.coli y otras enterobacterias evitando el crecimiento en sábana de P.mirabilis.
Tras el periodo de incubación, 18−20h, se lleva a cabo el recuento de colonias considerando:
−Hay bacteriuria con un número mayor o igual a 100000 colonias por ml.
−Hay contaminación con conteos menores de 1000 colonias por ml.
Una vez aislado el agente causal se procede a su identificación mediante una serie pruebas bioquímicas o de
otra índole preestablecida.
Para saber que nos encontramos ante un caso de pielonefritis una vez confirmada la bacteriuria, se realizan
pruebas complementarias no microbiológicas:
−Urografía intravenosa, TC, RX simple de abdomen, ecografía...
MICROORGANISMOS CAUSANTES
La pielonefritis puede estar causada por varios microorganismos:
E.coli PATÓGENA
Es la causante habitual en infecciones comunitarias, y puede invadir el torrente sanguíneo desde cualquiera de
los sitios de infección primaria, siendo así la causa más frecuente de sepsis por gramnegativos.
Se trata de un bacilo gramnegativo, aerobio y anaerobio facultativo, fermentador de la glucosa, oxidasa
negativo y móvil por flagelos perítricos.
Las cepas de E.coli causantes de infección urinaria se denominan uropatógenas. Dentro de éstas están las que
causan pielonefritis. Las cepas pielonefritógenas se caracterizan por:
−Poseer fimbrias o pili P.
−Sintetizar hemolisinas, sideróforos y factor citotóxico necrotizante.
PROTEUS Y KLEBSIELLA
Bacilos gramnegativos que se encuentran colonizando el tubo digestivo como flora intestinal normal.
Son enterobacterias oportunistas que causan infecciones urinarias en sondados, personas inmunodeprimidas o
con enfermedades graves subyacentes: diabetes, neoplasias...
Son microorganismos inmóviles, produciendo invasión del aparato urinario principalmente en el medio
hospitalario. Son los principales causantes de infecciones urinarias nosocomiales.
ENTEROCOCCUS FAECALIS
Es un coco que se localiza colonizando el tracto gastrointestinal junto a algunas enterobacterias.
En la actualidad constituye una causa importante de infecciones nosocomiales, siendo la de vías urinarias la
manifestación clínica más frecuente.
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Entre los factores de riesgo que favorecen la colonización e infección por enterococos se incluyen la
antibioterapia previa, duración de la hospitalización y enfermedades graves subyacentes.
MECANISMO DE ADQUISICIÓN DE UNA PIELONEFRITIS
Los microorganismos pueden llegar al riñón por tres vías:
−VIA ASCENDENTE O RETRÓGRADA: En mujeres, la menor longitud de la uretra y su proximidad al área
perirrectal, junto con alteraciones de la flora perineal por uso de antibióticos o contraceptivos, favorecen su
colonización por bacterias patógenas.
El masaje uretral durante el coito favorece la migración a la vejiga y sobre todo si existe reflujo
vesicoureteral, las bacterias pueden alcanzar la pelvis y el parénquima renal.
En el embarazo disminuye el tono ureteral y por incompetencia de las válvulas vesicoureterales, la incidencia
de producirse ITU altas aumenta.
En varones son menos comunes por la mayor longitud de la uretra y el efecto bactericida de las secreciones
prostáticas.
Un factor muy importante en el desarrollo de una pielonefritis es la posesión de receptores codificados
genéticamente en las células uroepiteliales para la adherencia de uropatógenos ( E.coli).
TRATAMIENTO
La pielonefritis aguda es importante porque posibilita bacteriemias y daño renal si no se trata correcta y
precozmente.
El tratamiento requiere antimicrobianos capaces de obtener concentraciones elevadas en orina, suero y tejido
renal.
Así, se elige un antimicrobiano que además sea bactericida, poco tóxico y de administración cómoda.
ANTIMICROBIANOS ORALES
−Fluorquinolonas, aunque un 20% de cepas de E.coli son resistentes en España.
−Derivados de penicilinas y cefalosporinas.
VÍA PARENTERAL
−Aminoglucósidos y cefalosporinas de 2ª generación, como tratamiento de elección.
−Monobactanes y cefalosporinas de 3ª generación son restringibles a infecciones complicadas en pacientes
hospitalizados.
El tratamiento dura de 7 a 14 días, realizándose cultivos a los 2−3días de comenzar el tratamiento para
demostrar su efectividad, y a las 3−4 semanas para denotar la erradicación de la bacteriuria.
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