Urosepsis alta

Urosepsis alta
Dr. German Albino
Agosto de 2003.
CIU
Introducción
• Patología infecciosa más frecuente y mayor
causa de bacteriemia.
• Elevada incidencia en pacientes
hospitalizados.
• Alta morbilidad funcional (15-25% de IRC).
• Mortalidad de 30% en urosepsis severas.
Introducción
Daños
Funcional
Vital
•
Definición
Infecciones graves y generalizadas que se
caracterizan por:
–
–
–
Foco urinario.
Afectación general.
Afectación multisistémica.
•Liberación de factores humorales, hormonales, dismetabólicos,
hipoxia tisular, FNT,etc..
•Determinando trastornos de la microcirculación, aumento de la
permeabilidad capilar, hipoxia periférica, disfunción mitocondrial,
apoptosis
Introducción
• En toda sepsis hay un tiempo útil variable:
– Daño reversible
• Pasado ese tiempo de duración impredecible:
– “Agravación parenquimatosa” con daño
irreversible.
Concepto de proceso dinámico !
Introducción
• Las acciones diagnósticas y terapéuticas
deben ser oportunas, rápidas y precisas.
• Las demoras conducen a:
– Agravamiento de los sistemas vitales.
– Independencia del foco e irreversibilidad.
Urosepsis altas
•
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Peor pronóstico.
Afectación a edades más tempranas.
Monobacterianas.
Rápida evolutividad.
Alta incidencia de shock.
Resultados
• Sobre 5 series analizadas.
• 176 pacientes con urosepsis altas.
– 110 Pielonefritis.
– 32 Pionefrosis.
- 12 abcesos
- 11 flemones
• El 86% de los pacientes con factores de riesgo o
predisponentes.
• Foco séptico:
– Independiente del volúmen y las características
imagenológicas.
– Importancia pronóstica
Factores predisponentes
• Generales
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–
–
Diabetes.
Inmunodebilitados.
Inmunodeprimidos.
Hospitalización prolongada.
• Locales
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–
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–
Infección recurrente.
Obstrucción : Litiasis, HPB.
Tumores.
Malformaciones.
Disfunciones miccionales.
Instrumentación.
Hidronefrosis infectada y pionefrosis.
• La primera consiste en la infección
bacteriana en un riñón hidronefrótico.
• La segunda implica supuración y
destrucción parenquimatosa.
• Clínicamente similares.
• Habitualmente originadas en litiasis.
Hidronefrosis infectada y pionefrosis.
• Hallazgos radiológicos:
– ECO: Ecos persistentes (con sombra posterior) que se
movilizan.
– TC.
• Pronóstico
– Tres o más sistemas afectados. - Leucopenia persistente.
– IR grave progresiva.
- Hipotermia.
– Hipoxemia refractaria.
-Comorbilidad
Hidronefrosis infectada y pionefrosis.
• Tratamiento:
– Médico ( soporte vital y ATB) y derivación
urinaria.
– Indicaciones de nefrectomía.
• Sepsis de extrema gravedad inicial.
• Falta de respuesta a medidas de reanimación.
• Shock refractarios a inotrópicos.
• Agravación luego de mejoría inicial o de drenaje.
• Riñón inviable.
Resultados
• Sobre un total de 14 urosepsis severas.
• Seis óbitos:
– 3 pielonefritis no obstructivas.
– 2 pielonefritis obstructivas litiásicas.
– 1 pielonefritis enfisematosa.
Importante
1. Demora en el diagnóstico de una
pielonefritis no complicada.
2. Fiebre de origen desconocido de más de 5
días en paciente con antecedentes.
Conclusiones
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•
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•
Peor pronóstico que las bajas.
Diagnóstico clínico e imagenológico.
Mal pronóstico.
Actitud agresiva ( expectación armada).
Nada limita la nefrectomía.
Esta no asegura la curación.
Abceso renal
• Colección purulenta del parénquima renal.
• Clínica: fiebre, escalofríos, dolor abdominal o en
flanco, pérdida de peso y malestar.
• Diagnóstico demorado de 1- 8 semanas.
• Lab: Urocultivo (+).
• Rx: ECO – TC
• Tratamiento:
– Médico*.
– Drenaje percutáneo o quirúrgico.
Abceso perinéfrico
• Infección que se extiende hacia el espacio
perinéfrico.
• Puede drenarse al espacio paranéfrico lo que
dificulta el diagnóstico diferencial si es de origen
colónico, páncreas o cavidad pleural.
• Presentación clínicamente atípica.
• Urocultivo (+) en 30% de los pacientes.
• TC el método de elección.
• Tratamiento:
– Médico.
– Drenaje quirúrgico.
Diabetes
• La incidencia de infecciones en pacientes
diabéticos triplica a los pacientes no diabéticos
( 15,8% vs. 4,6%) (Forland et al).
• Además presentan severas glomerulopatías.
• Predisposición a complicaciones infecciones del
tracto urinario, necrosis papilar y pielonefritis
enfisematosa (15%).
Necrosis papilar renal
• Desarrollo y progresión controversial.
• Condiciones asociadas:
– DM.
– Pielonefritis
– Obstrucción.
- Abuso analgésicos. - Cirrosis
- Hemoglobinopatías. - Deshidratación
- Rechazo transplante. - Otras
• Amplio espectro de presentación clínica.
• Rol del urograma excretor ?
• Diagnóstico temprano para mejorar pronóstico y
reducir morbilidad.
• Alta incidencia de tumores del urotelio (PAP).
• Cuadro grave: obstrucción por “papilla”.
Pielonefritis enfisematosa
• Es una enfermedad necrotizante aguda del
parénquima renal causada por gérmenes anaerobios.
• Afecta habitualmente a pacientes diabéticos*.
• Presencia de Gram (-).
• Obstrucción, litiasis renal o necrosis papilar
asociados a un grave deterioro de la función renal.
• Debe considerársela como complicación de una
pielonefritis severa más que una entidad distinta.
Pielonefritis enfisematosa
• Presentación clínica:
–
–
–
–
–
En adultos.
Pielonefritis severa que no responde al tratamiento.
Tríada clásico: fiebre, vómitos y dolor en flanco.
Neumaturia.
E. Coli. Luego Klebsiella, Proteus, etc...
• Hallazgos radiológicos:
– “Gas intraparenquimatoso” (Disección).
– Ecografía.
– TC.
• Tratamiento:
– Médico*.
– Drenaje o nefrectomía ?
Resumen
• Enfermedad de alto riesgo para el desarrollo
de enfermedad grave, pérdida de la función
o ambas cosas.
• En urosepsis por Gram (-) existe riesgo de
muerte.
BIBLIOGRAFIA
• Campbell Urology: Urinary tract infections; 7°
Edición;1998.
• Clínicas urológicas de norteamérica: Infecciones
urinarias; 2000.
• Infecciones graves del tracto urinario superior.
Urosepsis altas.
• Imágenes Encarta 2001.