INFECCIÓN VIAS URINARIAS DEFINICION Respuesta inflamatoria del epitelio urinario que engloba diversas actividades clínicas caracterizado por la colonización e invasión del tracto urinario por microorganismos patógenos. Bacteriuria significativa: cultivo de 1ml de orina producía 105 o mas UFC. Bacteriuria sintomática: bacteriuria significativa con presencia de síntomas. (fiebre, síntomas urinarios). Bacteriuria asintomática: Ausencia síntomas en el enfermo portador. de Piuria: Presencia de leucocitos en la orina 10 leucocitos/mm³ en una muestra no fija. Bacteriuria: Presencia de bacterias en orina Puede deberse a una verdadera infección o a una contaminación de la muestra. TÉRMINOS YDEFINICIONES • INFECCION DEVIAS URINARIASCOMPLICADA Se asocia con factores que aumentan la probabilidad de ingreso de las bacterias y reducen la eficacia del tratamiento • INFECCION DEVIAS URINARIAS NO COMPLICADA Se aplica a la infección que afecta a un paciente sano con vías urinarias normales desde el punto de vista estructural y funcional. TÉRMINOS YDEFINICIONES • INFECCION DEVIAS URINARIASALTA Síntomas urinarios por gérmenes a nivel ureteral y del parénquima renal, acompañados de síntomas generales • INFECCION DE VIAS URINARIAS BAJA Colonización bacteriana a nivel de la uretra y vejiga que ocasiona la presencia de síntomas urinarios bajos , sin síntomas generales. TÉRMINOS YDEFINICIONES • PRIMERAINFECCION Es la que se produce en un individuo que nunca experimento una Infección urinaria • RECURRENTE Es la que se produce después de la resolución exitosa de una infección. Con el mismo microorganismo que aparece hasta 3 semanas después. • REINFECCION Aparición de una nueva infección por otro germen, después de 7-10 días de haber sido erradicada una IU ANATOMIA Pielonefritis Cistitis Prostatitis Uretritis MANIFESTACIONES CLÍNICAS IVU ALTAS Riñones Uréteres IVU BAJAS Vejiga Uretra Próstata EPIDEMIOLOGIA Las infecciones de vías urinarias, excepto en lactantes y personas de edad avanzada, surgen con mayor frecuencia en mujeres que en varones. En el periodo neonatal, la incidencia de tales infecciones es unpoco mayor en varones que en mujeres. Después de los 50 años de vida, se tornan más comunes en varones. Entre el año y los 50 años de vida, la UTI y su forma recurrente, de modo predominante afectan a las mujeres. En promedio, 20 a 30% de las mujeres que han tenido un episodio de UTI, lo repetirá, es decir, habrá nuevas crisis recurrentes ETIOLOGIA Los microorganismos patógenos que causan UTI varían con cada síndrome clínico, pero por lo común son bacilos gramnegativosesféricos que migraron a las vías urinarias. E. COLI STAFILOCOCOS SAPROFITICO KLEBSIELLA PROTEUS ENTEROCOCCUS MICROORGANISMOS PATÓGENOS • La mayoría de las infecciones urinarias es producida por anaerobios facultativos queen general proceden de la flora intestinal. • E.coli causa mas común de infección urinaria • 80% de las infecciones adquiridas en la comunidad • 50% de las infecciones intrahospitalarias VÍAS DE INFECCIÓN • Ascendente Las bacterias, después de colonizar el ano, la uretra distal o la vagina, pueden invadir la uretra próxima y lavejiga. • Hemática Espoco común. Suele observarse en bacteriemia por Staphyloccocus aureus-Candida • Linfática La transmisión directa de bacterias desde órganos adyacentes Seproduce en casos pocos usuales PATOGENIA • Las IVU son resultado de infecciones entre el patógeno urinario y el huésped tres factores determinan el desarrollo de la infección La infeccióndepende: • Virulencia de las bacterias • Tamaño del inocuo • Alteraciones de defensas de huésped MECANISMO FISIOPATOLOGIA INFECCIÓN DEVÍAS URINARIASALTAS Pielonefritis Aguda Pielonefritis Crónica IVU ALTAS PIELONEFRITIS PIELONEFRITIS • Inflamación del parenquima renal y la pelvisrenal • Resultado de una infección urinaria • Esla causa mas frecuente de bacteriemia y shock séptico en ancianos CLASIFICACION • Aguda súbita • Crónica prolongada DEFINICIÓN pýelos: abrevadero, pelvis nephrós: nefrona, riñón itis: inflamación Enfermedad renal caracterizada por la inflamación de curso agudo o crónico de la pelvis renal próxima al uréter y el tejido renal que puede progresar a complicaciones. PIELONEFRITIS PIELONEFRITIS EPIDEMIOLOGÍA Las infecciones del tracto urinario son un problema frecuente en los adultos en la atención primaria, un tercio de las visitas a las consultas de atención primaria son procesos infecciosos de estos el 10% son ITU. En México, el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica reportó que en 2010 las IVU ocuparon el tercer sitio dentro de las principales causas de morbilidad. MUJERES EMBARAZADAS ADULTOS MAYORES NIÑOS PIELONEFRITIS ETIOLOGÍA En más del 95% de los casos, un único microorganismo es el responsable de la ITU. La causa más frecuente: Invasión por bacterias gramnegativas: E.coli +++ Amb: 75%-80% Hosp: 50% Proteus mirabilis, vulgaris niños no circuncidados Klebsiella Enterobacter Pseudomonas Las grampositivas aunque menos frecuentes: Enterococcus fecalis Staphylococcus aureus Staphylococcus saprophyticos Por lo general, la infección asciende desde las vías urinarias inferiores, excepto por S. aureus, que suele diseminarse por vía hematógena. Causas responsables e incremento de la resistencia bacteriana: 1. Composición de la flora gastrointestinal 2. Instrumentación urológica 3. Cambios estructurales u obstructivos del aparato urinario FACTORES DE RIESGO PIELONEFRITIS CONSIDERACIONES ESPECIALES Todos los Px con pielonefritis deben ser hospitalizados Si hay nauseas y vómitos se dificulta el Tx oral y se opta por el parenteral El Tx inicial en infección comunitaria debe ser empírico Se debe solicitar cultivo entre 1-2 semanas después del Tx en niños y mujeres embarazadas. PIELONEFRITIS PIELONEFRITIS CLASIFICACION PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA CRÓNICA NO COMPLICADA XANTOGRANULOMATOSA PIELONEFRITIS AGUDA PIELONEFRITIS AGUDA PIELONEFRITIS AGUDA Inflamacion del parénquima renal y sistema colector, secundario a proceso infeccioso que se corrobora con un urocultivo con al menos 10 000 UFC por mm3 y sintomas compatibles con el diagnostico como fiebre, dolor lumbar, bacteriuria y síntomas de irritación durante la micción. Predomino femenino • • La PA es uno de los cuadros clínicos más frecuentes en los servicios de urgencias, responsable de 3-5% de las consultas. Mortalidad baja excepto en sepsis de origen urinario o Shock séptico. CLASIFICACIÓN NO COMPLICADA Proceso infeccioso que ocurre en pacientes sin alteraciones anatómicas o funcionales del tracto urinario. Los Px con tales características tienen mayor riesgo de infección, falla del tratamiento y resistencia a los antibióticos. La pielonefritis en los hombres con un foco prostático, así como la pielonefritis recurrente, se consideran infecciones complicadas. PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA Se considera PC, todo cuadro infeccioso que ocurre en pacientes con alteraciones estructurales o funcionales del aparato urinario, tales como: • Litiasis • Malformaciones congénitas • Quistes • Neoplasias • Estenosis • Catéteres uretrales También se incluyen otras condiciones: • Diabetes • IRC • Neutropenia • Trasplante • Embarazo • Edad avanzada • Antecedentes de inmunosupresión PIELONEFRITIS AGUDA FACTORES DE RIESGO Reflujo vesicoureteral Vejiga neurogénica Diabetes Litiasis Sondas Cistitis Efectos nocivos del embrazo sobre el peristaltismo ureteral PATOGENIA VÍA ASCENDENTE PIELONEFRITIS AGUDA HEMATÓGENA • • • • 2-3% S. Aeurus Salmonella Pseudomonas PIELONEFRITIS AGUDA PATOGENIA Barrera vesiculo-ureteral Parénquima Renal (6h) bacterias se multiplican y duplican c/20´ en la vejiga, el epitelio tubular es normal hasta las 24h • • Destrucción bacteriana Lesion tisuar Cicatrices Los gérmenes liberan endotoxinas, se activan los macrófagos, linfocitos y otras células que liberan citocinas (TNF, PDGF, IL1, IL-2, IL-6), leucotrienos, tromboxano, prostaglandinas, e inducen producción de oxido nítrico Cel. Inflamatorias liberan RL de O y enzimas • • Destrucción bacteriana Lesion tisuar Infiltr. Polimorfonucleares en túbulos Manifestaciones Clínicas Cuadro característico Dolor Fiebre Angulo Costovertebral Síndrome urinario bajo PIELONEFRITIS AGUDA Disuria Escalofrios tiritona Lumbar y en flancos Dolor cólico Nauseas Vómitos Polaquiuria Nicturia PIELONEFRITIS AGUDA EVOLUCIÓN Absceso Renal y/o perinefrítico El curso clínico de la PA puede ser controlado con cinco días de manejo adecuado. La persistencia de fiebre o el deterioro clínico en las siguientes 72 horas del comienzo del tratamiento obliga a descartar las siguientes condiciones: Infección por un microorganismo resistente al tratamiento. Absceso renal Patología obstructiva de las vías urinarias con pionefrosis Pielonefritis enfisematosa Netrifis focal aguda Necrosis papilar Hematógena S. Aureus Obstrucción DIABÉTICOS Cálculo Bacteremia y Sx Urinario Bajo Ángulo CV sensibles a percusión Masa lumbar palpable Leucocitosis Bacteriuria Piuria TC, ecografía, urografía. Tx prolongado Hemocultivo positivo en el 50% Alta mortalidad Requieren cirugía o drenaje percutáneo COMPLICACIONES PIELONEFRITIS AGUDA ABSCESO INTRARENAL PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA El absceso intrarrenal generalmente ocurre como consecuencia de bacteriemia (ocasionalmente por S. aureus). Las lesiones hematógenas se localizan en la corteza, son únicas y unilaterales. La tomografía con contraste detecta intensa inflamación parenquimatosa y necrosis en un lóbulo del rinón (nefronía lobar o nefritis focal aguda bacteriana). Es una forma severa necrosante de una nefritis bacteriana aguda multifocal en la que el gas extraluminal retroperitoneal se observa en el parénquima renal y en el espacio perirrenal en una radiografía de abdomen. Los microorganismos encontrados son E. Coli, Klebsiella, P. mirabilis y Citrobacter. La tasa de mortalidad es de 70% y siempre el tratamiento incluye la nefrectomía. PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA Es una infección crónica severa focal o difusa del parénquima renal. El tejido destruido es sustituido por tejido granulomatoso que contiene macrófagos con inclusiones lipídicas (célu- las espumosas). Los factores predisponentes incluyen cálculos renales, obstrucción urinaria, obstrucción linfática, isquemia renal y diabetes mellitus. PIELONEFRITIS AGUDA DIAGNÓSTICO ESTUDIOS FUNCIONALES Y MORFOLÓGICOS UROCULTIVO DE CHORRO MEDIO SEDIMIENTO URINARIO ANTIBIOGRAMA HEMOCULTIVO • • • • TAC Ecografía Urografía excretora Radiografía simple de abdomen Se deben practicar para evaluar factores predisponentes o alteraciones de la vía urinaria en los siguientes casos: Pielonefritis en hombres de cualquier edad. En mujeres con sospecha de Patología urológica. EGO En mujeres con historia de infecciones urinarias recurrentes. PIELONEFRITIS AGUDA DIAGNÓSTICO Ecografía y TC • Px sepsis o shock séptico • Falla renal aguda • Px sin mejoría al Tx después de 72h • Px con alteraciones Urológicas o litiasis. Rx simple de abdomen • Sospecha clínica de urolitiasis • Pielonefritis grave para descartar presencia de gas Urografía intravenosa • Px alteraciones urológicas • Retención postmiccional • Reflujo vesicoureteral • Litiasis • Pionefrosis • Abscesos PIELONEFRITIS AGUDA DIAGNÓSTICO Analítica urinaria Piuria Prueba de leucocitaria la Microhematuria esterasa Equivalente a detectar 10 leucocitos/mL; Sensibilidad: 90% Especificidad: 95%. Se considera indicativo de piuria el hallazgo de más de 10 leucocitos por mililitro de orina. Sedimento se considera indicativa de piuria la presencia de más de 5 leucocitos por campo Bacteriuria En la mayoría de los casos el urocultivo indica 100.000 UFC/mL (105 UFC/mL) de un único patógeno puede considerarse positivo un recuento superior a 104 UFC/mL (sensibilidad de 9095%). Cilindros leucocitarios . DIAGNÓSTICO PIELONEFRITIS AGUDA DIAGNÓSTICO Analítica sanguínea Leucocitosis VSG elevadas PCR ELEVADA PIELONEFRITIS AGUDA TRATAMIENTO PIELONEFRITIS AGUDA Antes de definir el esquema antibiótico se debe establecer si el paciente requiere hospitalización y si la pielonefritis es complicada o si tiene factores de riesgo para infección multiresistente. DETERMINACIÓN DE HOSPITALIZACIÓN: • Estado de choque • Deshidratación, vómitos y signos de hipovolemia • Sospecha clinica de complicaciones locales a juzgar por los signos y sintomas • Enfermedades subyascentes: diabetes, falla renal, edad avanzada, trasplante. de mejoria de la • Ausencia sintomatología a las 72 horas iniciado el Tx antibiótico ambulatorio. TRATAMIENTO PIELONEFRITIS AGUDA Tx ambulatorio no complicado: Tx para pacientes hospitalizados: 1ª línea Fluoroquinolona TR <10% • Ciprofloxacino 1g VO cada 24 horas por 5 dias • Levofloxacino 750 mg VO cada 24 horas por 7 dias • Ofloxacino 400 mg dos veces al día Dosis de optimización: ceftriaxona 1-2 g cada 24 horas o aminoglucósido 1ª linea Fluoroquinolona • Ciprofloxacino 400 mg IV cada 12 horas • Levofloxacino 750 mg IV cada 24 horas • Gatifloxacino 400 mg IV cada 24 horas • Ampicilina + Gentamicina • Ceftriaxona 1-2g IV cada 24 horas Todas por 14 días Tx alternativo: • AM-CL 875/125 mg VO cada 12 horas por 14 dias • TMP-SMX 160/800 mg cada 12 horas Tx alternativo • TC-CL 3.1 g IV cada 6 horas • AM-SB 3g IV cada 6 horas • ERTA 1 g IV cada 24 horas • DORI 500 mg IV cada 8 horas Todas por 14 días PIELONEFRITIS CRÓNICA PIELONEFRITIS CRÓNICA Proceso inflamatorio crónico tubulointersticial que condiciona cicatrización renal dejando, como consecuencia, alteraciones patológicas de cálices, pelvis y parénquima renal, al final, grados diversos de disfunción renal, debido a infecciones recurrentes. PIELONEFRITIS CRÓNICA PIELONEFRITIS CRÓNICA EPIDEMIOLOGÍA Causa importante de: Y se cree que es responsable del 11 y 20% de todos los casos de nefropatía terminal. IRC DIALISIS Prevalencia: 10 % de los pacientes con dialisis Algunos pacientes presentan episodios repetidos de IU desde la infancia Es poco frecuente la HTA (56%) y la IRC (1%) en etapas tempranas de la enfermedad Patógenos que intervienen en la pielonefritis crónica: En las infecciones recurrentes o en las pielonefritis crónicas los más frecuentes son: Proteus Enterococo Pseudomona Estáfilococo Candida PIELONEFRITIS CRÓNICA El trastorno parece representar una infección bacteriana superpuesta con anomalías obstructivas o con reflujo vesicouretral. La pielonefritis crónica se divide en dos formas: con reflujo • Crónica (nefropatía por reflujo) Crónica obstructiva (nefropatía por obstrucción). Nefropatía por reflujo PIELONEFRITIS CRÓNICA Forma mas común de daño cicatricial crónico Acción retrógrada de la orina a los uréteres y hasta la pelvis y cálices Producida por defecto del mecanismo valvular vesicoureteral normal Ocurre en la micción o aumento de la presión vesical Puede ocasionar daño sin que exista infección, (reflujo estéril) pero solo cuando la obstrucción es grave Puede ser uni o bilateral, que condicione a la cicatrización y atrofia de los dos riñones con el desarrollo de IRC Nefropatía por reflujo PIELONEFRITIS CRÓNICA La clasificación más aceptada establecida por el International Reflux Study Committee. Según esta clasificación, se establecen cinco grados de reflujo. En general, se acepta que los RVU: Nefropatía por reflujo PIELONEFRITIS CRÓNICA Clasificación para objetivar la gravedad de la cicatriz renal detectada por el DMSA (Gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico marcado con TC ): – Tipo I. No más de dos áreas cicatriciales. leves Grado I y II son Grado III es moderado Grados IV y V son graves – Tipo II. Más de dos áreas cicatriciales con parénquima renal normal entre ellas. – Tipo III. Disminución del tamaño renal con escasas o ninguna cicatriz en el contorno renal. – Tipo IV. Riñón atrófico, con una función inferior al 10%. Nefropatía por obstrucción PIELONEFRITIS CRÓNICA Se produce aumento retrógrado en las presiones en el sistema colector Ocasiona estasis urinaria Permite la colonización bacteriana Así se desencadena el circulo vicioso de cicatrización con distorsión de las características anatómicas normales De esta manera se llega al adelgazamiento final del parénquima renal Ejemplo: cálculos renales que pueden ocasionar afección unilateral y a las valvas ureterales posteriores que dañan de manera bilateral. PIELONEFRITIS CRÓNICA Manifestaciones Clínica La pielonefritis crónica puede ocasionar muchos síntomas de pielonefritis aguda como: Fiebre >39◦ > De 2 días Angulo Costovertebral Disuria Dolor Escalofrios Dolor abdominal Lumbar y en flancos Dolor cólico Nauseas Vómitos Polaquiuria Nicturia PIELONEFRITIS CRÓNICA DIAGNÓSTICO En ocasiones los pacientes son diagnosticados en la edad adulta como resultado de una exploracion clinica por HTA (38%), proteinuria (31%), IRC (10%) o alteraciones crónicas del sedimento urinario o bacteriuria Lo mas relevante es el ́s clinico secundario a Cuadro la lesion tubulointersticial: • • • • • • • HTA Perdidas renales de Na Poliuria Nicturia Acidosis tubular Hipercloremia Hiperpotasemia DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO La imagen típica es la presencia de lesiones focales o cicatrices corticales acompañadas con una retracción de la papila correspondiente, que está dilatada y amputada. Lo más característico es que estén presentes en ambos polos renales. Las áreas intermedias de tejido renal normal pueden sufrir hipertrofiaa presentando aspecto de masa o seudotumor. PIELONEFRITIS CRÓNICA DIAGNÓSTICO EGO Leucocitosis, proteinuria 3g/24 horas Cilindros leucocitarios UROGRAFÍA EXCRETORA Daño focal grueso y amputacion del cáliz Riñones atróficos OTROS TFG disminuida Azoados aumentados • US • RM • TC PIELONEFRITIS CRÓNICA TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son el control de la infección y la reducción de los síntomas agudos, que, generalmente, persisten incluso más de 48 horas después del inicio del tratamiento. Alteraciones estructurales IU en la niñez Corrección de defectos anatómicos IECAS Antibióticos Analgésicos y antipiréticos INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS BAJA Cistitis Uretritis Prostatitis Cistitis. Factores Predisponentes. Fisiopatología Farreras . J. Panés Díaz y J. Terés Quiles. Medicina Interna.Nefrologia. PRINCIPALES CAUSAS • • • • • Sonda vesical que se introduce en la vejiga Bloqueo de la vejiga o la uretra Diabetes Próstata agrandada uretra estrecha o cualquier cosa que bloquee el flujo deorina • Edad avanzada • Embarazo • Problemas para vaciar totalmente la vejiga (retención urinaria) Cistitis. Manifestaciones Clínicas Incontinencia. Tenesmo. Estranguria. Hematuria Macroscópica. Manifestaciones Sistémicas Diagnostico: Uroanalisis y sedimento Urinario. Urocultivo. Prueba de Griess Asintomática. Sx. Miccional. Pielografia. Cistografía Retrograda. Farreras . J. Panés Díaz y J. Terés Quiles. Medicina Interna.Nefrologia. DEFINICIÓN Es un síndrome caracterizado por secreción uretral mucopurulenta o purulenta y/o disuria, aunque puede ser asintomática. La cervicitis es el equivalente femenino, y se caracteriza por la inflamación y secreción de la mucosa endocervical. Uretritis Gonocócica Uretritis No Gonocócica Agente Causal. Neisseria gonorrhoeae 1-14 dias. Chlamydia trachomantis, Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis Clínica. Disuria, secreción uretral, Prurito, Ardor, Escozor. Diagnostico. Estudio Microscópico de secreción uretral. Leve. Secreción escasa encostramiento meatal. Estudio Microscópico de secreción uretral. Infecciones urinarias. Clínica, diagnóstico y tratamiento. JOSÉ ANTONIO LOZANO Prostatitis. Bacteriana Aguda. Bacteriana Crónica. E.coli Proteus, Klebsiella,Enterobacterias, Pseudomonas y Serratia Reflujo. 3 vías Hematógena. Flora Fecal. Urgencias Urológicas. Servicio de urologia del Hospital Gregorio Maranon.MADRID Prostatitis. Fiebre Manifestaciones Clínicas: Escalofríos, Dolor Perineal Dolor Lumbar Bajo Malestar General Acompañado De Artralgia Y Mialgia Sepsis Por Gram (-)2 Urgencias Urológicas. Servicio de urologia del Hospital Gregorio Maranon.MADRID Prostatitis. Diagnostico: Tacto Rectal. Leucocitosis. Cultivo De Orina. Prueba de los 4 Recipientes Hemocultivo. Urgencias Urológicas. Servicio de urologia del Hospital Gregorio Maranon.MADRID SEDIMENTO URINARIO • Más de 7 leucos/campo. • Piuria (neutrófilos degenerados) • CILINDROS LEUCOCITARIOS: Patognogmónico de la Pielonefritis. • CILINDROS HEMATOLÓGICOS: Patognogmónico de Glomerulonefritis. UROCULTIVO • Prueba Gold standard para el diagnóstico, en especial en el varón. • Su interpretación se hará teniendo en cuenta el número de gérmenes aislados (UFC/ml). Se considera bacteriuria significativa la • presencia de 105 ufc/ml. En mujeres con sintomatología urinaria baja el recuento baja a 102 ufc/ml. • En presencia de síntomas, se considera diagnóstico un crecimiento bacteriano de 103 ufc/ml de un solo organismo. GRACIAS ¡¡¡¡
