INFECCIÓN URINARIA Y EMBARAZO

INFECCIÓN URINARIA Y EMBARAZO
INTRODUCCIÓN
Las infecciones bacterianas del tracto urinario ocupan el primer
lugar en las mujeres adultas y son la complicación infecciosa más
común del embarazo.
Su importancia ha sido evidente a lo largo de los últimos 30 años. El
conocimiento de su impacto siguió al trabajo original de Edward
Kass, quien en 1960 comunicó que el 40% de embarazadas con
bacteriuria asintomática no tratada desarrollaba pielonefritis.
El sistema urinario es particularmente susceptible a infecciones
durante el embarazo; debido al aumento en la concentración de
hormonas esteroides sexuales y a la presión ejercida por el útero
grávido sobre los ureteros y vejiga. Favorece la hipotonía y la
congestión, predispone al reflujo vésico-ureteral y a la estasis
urinaria.
Las cervicitis y vaginitis producen también infección urinaria.
El traumatismo del trabajo de parto y de la expulsión del producto
puede iniciar o agravar una infección del Sistema Urinario.
Aproximadamente un 10% de las pacientes que tienen su parto
pueden presentar infección urinaria demostrada por urocultivo
positivo.
Por ser tan frecuente, es aconsejable tomar un examen general de
orina y un urocultivo a toda embarazada en su primera visita
prenatal y cada vez que presente síntomas urinarios ya sean ellos
altos o bajos; igualmente debe hacerse urocultivos de tamizaje
aunque no haya síntomas, en aquellas que tienen historia de
infecciones urinarias previas.
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CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS
Cuando la mujer se embaraza, el tracto urinario sufre profundos
cambios en toda su extensión. Estos cambios varían de una
paciente a
otra y son más acentuados en el lado derecho, tienden a ocurrir más
en primigestas y multíparas con periodos intergenésicos cortos.
1-Riñón: Aumento de su longitud en aproximadamente 1 cm,
comparado con mujeres sanas no embarazadas, retornando a su
normalidad a las 6 semanas posparto. El mecanismo implicado ha
sido el aumento del flujo sanguíneo y volumen vascular renal.
2-Pelvis renal y ureteros: Es bien conocido el hidrouréter fisiológico
del embarazo. El proceso de dilatación pieloureteral comienza
durante el primer trimestre y se pronuncia hasta el término, se
caracteriza por un aumento del diámetro interior del uréter asociado
a hipotonía e hipomotilidad muscular; más acentuado del lado
derecho. El volumen ureteral puede aumentar hasta 25 veces lo
normal.
Causas del hidrouréter: 3 mecanismos.
 Compresión ejercida por el útero grávido, feto, arteria ilíaca y al
conjunto de las venas ováricas.
 Cambios hormonales dados por el aumento de progesterona,
gonadotrofinas y estrógenos.
 Engrosamiento de las paredes del uréter desde la sétima semana
de gestación y más intensos en la región yuxtavesical del uréter al
parecer por efecto hormonal.
3-Vejiga: El tono disminuye por efecto progestacional y su capacidad
aumenta hasta duplicar su volumen al término de la gestación, la
zona del trígono por efecto estrogénico sufre hiperplasia e
hipertrofia muscular. En el segundo y tercer trimestre el útero
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crecido más la hiperemia de los órganos pélvicos desplaza hacia
adelante y arriba la vejiga, llegando a ser más abdominal que
pélvica. Todo lo anterior facilita el reflujo vesicoureteral.
EPIDEMIOLOGÍA
Las infecciones del tracto urinario son 14 veces más frecuentes en
mujeres que hombres.
Stamey las resume así:
 Uretra femenina corta
 El tercio externo de la uretra es continuamente contaminado por
patógenos de la vagina y recto
 La mujer no evacua completamente la vejiga
 La movilización de bacterias a la vejiga con las relaciones sexuales.
Durante el embarazo la prevalencia de bacteriuria asintomática
oscila entre un 4-10%, el doble que en pacientes no embarazadas. 20
a 40% de las mujeres embarazadas que presentan bacteriuria,
desarrollarán pielonefritis sino se les instaura tratamiento.
Whalle observó que cuando se identifica bacteriuria durante el
embarazo, casi invariablemente está presente en la primera visita
prenatal, y que menos del 1% de las mujeres con cultivos iniciales
estériles adquieren bacteriuria durante el embarazo.
FACTORES ASOCIADOS CON LA BACTERIURIA
1. La edad, la cual aumenta su prevalencia 1% por cada década de
vida a partir de los 5 años de edad
2. La actividad sexual, facilita el movimiento de uropatógenos del
introito a la uretra
3. El estado socioeconómico
4. El rasgo de células falciformes en mujeres negras se ha asociado
con incremento al doble de la prevalencia de bacteriuria
5. Diabetes Mellitus
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ETIOPATOGENIA
Las bacterias que se aislan con mayor frecuencia son bacilos gram
negativos, abundantes en el tubo digestivo. El patógeno más
frecuente es la Escherichia coli, que se encuentra en 63 a 85% de las
pacientes (otros dicen 80-90%). En segundo lugar Klebsiella, Proteus
sp, Enterobacter sp, estafilococos y estreptococos. Pseudomona,
Serratia, Citrobacter y Cándida suelen constituir menos del 1% en
todos los estudios.
Algunos informes implican al Estafilococo soprofítico con
prevalencia del 10-20%, este microorganismo es más agresivo que el
E. coli y algunos estudios muestran incidencia de 41-51% de ataque
a las vías urinarias superiores, a diferencia del 16% observado en E.
coli.
En caso de no haber bacteriuria significativa, puede detectarse
Chlamydia en 34% de mujeres con síntomas de infección urinaria.
Las bacterias pueden penetrar a las vías urinarias por las siguientes
vías:
1. Vía ascendente, implica migración de bacterias por la uretra
2. Vía descendente o hematógena, facilitada por el gran volumen de
sangre que fluye en la zona (20-25% del gasto cardiaco), en
combinación con la elevada presión hidrostática intracapilar
3. Vía linfática, se ha demostrado interconexión de los conductos
linfáticos entre el intestino grueso y las vías urinarias pero no se ha
aclarado su significado clínico.
CLASIFICACIÓN




BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
CISTITIS AGUDA
PIELONEFRITIS AGUDA
PIELONEFRITIS CRÓNICA
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1- BACTERIURIA ASINTOMÁTICA: Se define como la presencia
persistente de bacterias que se multiplican activamente dentro del
tracto urinario en ausencia de síntomas específicos. Se ha
demostrado claramente que un tercio de las mujeres embarazadas
con infección latente no tratada desarrolla pielonefritis aguda.
Afortunadamente la erradicación de la bacteriuria durante el
embarazo disminuye la incidencia de pielonefritis al 3-4%.
Dado que por definición estas mujeres no tienen síntomas, la
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA se identifica demostrando una
bacteriuria significativa. Kass creó la definición más frecuentemente
aceptada: La presencia de 100.000 o más colonias de un
microorganismo por ml de orina en dos muestras limpias, del chorro
medio, en ausencia de síntomas y signos de infección urinaria.
Otros aspectos importantes en las observaciones de Kass son los
siguientes:
 Se estableció que la bacteriología cuantificada era una ayuda de
laboratorio indispensable para el diagnóstico, seguimiento y
confirmación de la curación de infecciones urinarias.
 También demostró que el recuento bacteriano urinario en
muestras de orina (parte media del chorro) distinguía entre
infección urinaria y contaminación con un alto grado de exactitud.
 Se observó pielonefritis aguda en el 20 a 40% de las pacientes con
bacteriuria asintomática sino se tratan.
 También se observó que las tasas de mortalidad neonatal y
prematurez eran 2 a 3 veces más altas en mujeres con bacteriuria
asintomática.
 Kass concluye que la detección de bacteriuria en la madre
identificaría a las pacientes con riesgo de pielonefritis y parto
prematuro, por lo que la pielonefritis en el embarazo podría ser
prevenida por medio de la detección y tratamiento de la
bacteriuria temprana en el embarazo.
2-CISTITIS AGUDA: Incidencia 0.3 a 1.3% de las embarazadas.
(Harris 1981 prevalencia de 1.3 a 3.4%).
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Dos tercios de las mujeres con cistitis aguda tendrán urocultivos
negativos, lo que indica que la cistitis parece desarrollarse
frecuentemente de nuevo en la mayoría de las embarazadas.
Los síntomas más frecuentes son: disuria, tenesmo vesical,
polaquiuria, molestias suprapúbicas. Estas molestias son muy
frecuentes en las embarazadas sin infección. El diagnóstico se basa
en la presencia de una disuria significativa o de una hematuria
macroscópica junto con un urocultivo positivo y ausencia de
síntomas sistémicos.
3-PIELONEFRITIS AGUDA: Es una inflamación del parénquima
renal demostrado por cultivo positivo aunado a las manifestaciones
de infección de las vías urinarias superiores como son: fiebre,
escalofríos, náuseas y vómitos, síntomas de vías urinarias inferiores
(40%), dolor a la palpación del ángulo costovertebral; derecho
(54%), bilateral (25%), izquierdo (16%).
En el 1-2% de los embarazos se identifica pielonefritis aguda
anteparto, que es la complicación médica más frecuente del
embarazo. 70 a 80% con antecedentes de bacteriuria asintomática.
La pielonefritis suele ocurrir en la segunda mitad del embarazo
(52%), solo 2% en el primer trimestre y el 46% en el tercer trimestre
(Duff -1987).
La pielonefritis aguda se diagnostica principalmente por signos y
síntomas sistémicos junto con un urocultivo positivo que
invariablemente da más de 100.000 colonias por ml. de un único
microorganismo. Los hemocultivos son positivos en el 15% de los
casos.
COMPLICACIONES DE LA PIELONEFRITIS
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Aproximadamente el 25% de las mujeres con infección grave
presentan signos clínicos de alteración de múltiples sistemas
orgánicos.
a) Shock séptico: Afortunadamente es raro.
b) Disfunción renal: Cuando la concentración de creatinina es mayor
de 1 mg/dl después de la hidratación.
c) Alteraciones hematológicas: La endotoxemia causa hemólisis. La
trombocitopenia grave manifiesta es infrecuente, pero cuando
aparece, es un hallazgo de mal pronóstico.
d) Lesión pulmonar: Cerca del 2% de las pacientes con pielonefritis
grave desarrollan alguna manifestación de insuficiencia respiratoria.
Típicamente este trastorno ocurre después de que la paciente ingresa
al hospital y se inicia el tratamiento. Es más probable en infecciones
causadas por Klebsiella pneumonae.
Otras complicaciones:
MATERNAS:
 Hipertensión, anemia.
 10 a 15% de embarazos con bacteriuria tendrán algún tipo de
pielonefritis crónica de 10 a 20 años después del parto.
 Insuficiencia renal en 1 de cada 3000 mujeres con infección de vías
urinarias.
 Si la bacteriuria del embarazo no se trata, 35-80% de las pacientes
tendrán bacteriuria persistente por un año después del parto.
 Si la bacteriuria del embarazo se trata, 20-30% de las pacientes
tendrán bacteriuria después del parto.
FETALES:
 Aunque los datos sobre bacteriuria y parto pretérmino son
ambiguos, está demostrada la relación entre pielonefritis y trabajo
de parto y parto pretérmino. Antes del empleo sistémico de
urocultivo y tratamiento de las mujeres embarazadas con
infección, solía haber una incidencia de 20 a 50% de trabajo de
parto pretérmino en mujeres con pielonefritis. Actualmente se
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encuentra una incidencia de 15% de recién nacidos de pretérmino
en mujeres con pielonefritis, comparadas con un 10% en aquellas
sin pielonefritis.
 Si se retrasa el diagnóstico y tratamiento, puede iniciarse un
trabajo de parto pretérmino que aumenta la morbi-mortalidad
perinatal.
TRATAMIENTO
Debe tener las siguientes características:
1. Efecto mínimo en la flora fecal y vaginal
2. Espectro antimicrobiano adecuado
3. Alta concentración urinaria
4. Baja concentración en sangre
5. Mantener la terapia en forma breve y no tóxica
6. Guiada x sensibilidad antimicrobiana
7. Bajo costo
Tratamiento de la cistitis y bacteriuria asintomática:
Su manejo es el mismo en la práctica. Se han propuesto clásicamente
tratamientos de 7-10 días, aunque en los últimos años varios
investigadores han reportado resultados favorables usando
tratamientos más cortos, entre ellos monodosis y de 3 días.
La terapia de 7-10 días tiene una efectividad de 70-98%.
Ampicilina: 500 mgc/6 hrs.
Amoxicilina: 500 mg c/6-8 hrs.
Amoxi+Ac.clavulónico: 250-125 mgc/8hrs.
Cefalexina: 500 mg c/6 hrs.
Nitrofurantoina: 50-100 mg c/6 hrs.
Terapia de 3 días efectividad del 94%.
Nitrofurantoina: 100 mg c/6 hrs.
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Amoxicilina:
500 mg c 6/hrs.
Monodosis con efectividad del 50-60%.
Ampicilina: 2 gramos.
Amoxicilina: 2 gramos.
Cefalexina: 2 gramos.
Tratamiento Pielonefritis Aguda
1. Hospitalización.
2. Hidratación líquidos intravenosos: suero fisiológico o lactato de
Ringer.
3. Monitorización de diuresis y signos vitales.
4. Recuento sanguíneo completo y creatinina sérica.
5. Suero y hemocultivos.
6. Antimicrobianos endovenosos. La elección del agente
antimicrobiano es empírica (antes del reporte del urocultivo). La
duración es por 14 días combinando la vía oral luego de 3 días de
no manifestaciones de fiebre. Las cefalosporinas de primera
generación son eficaces (cefalotina 1 a 2 grs c/6 hrs), las
cefalosporinas de amplio espectro como la cefotaxime, ceftizoxime,
ceftriazone, cefoperazone o ceftazidime a dosis de 1 a 2 grs tid o
bid.
Penicilinas
semisintéticas
de
amplio
espectro
(Ureidopenicilinas) como la piperacilina También se pueden
utilizar los aminoglicósidos.
CONSECUENCIAS PERINATALES
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Labor y parto prematuro
Extensión directa de la infección
Compromiso placentario y/o miometrial
Corioamnioitis
Ruptura prematura de membranas
Bajo peso al nacer
Menor edad gestacional
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h. Infección neonatal
i. Fiebre post-parto
PRONÓSTICO
Es variable.
La pielonefritis no debe considerarse eliminada aunque no haya
sintomatología al menos que la orina sea estéril.
La ausencia de piuria no es por sí sola evidencia de curación.
Las pacientes con infecciones repetitivas necesitan pielografía
después del puerperio.
PIELONEFRITIS CRÓNICA
DIAGNÓSTICO
Síntomas poco definidos.
Presencia de proteínas, leucocitos, cilindros, eritrocitos y piuria.
Presencia de células centelleantes en las pielonefritis crónicas
reactivadas.
Bacteriuria de más de 100000 colonias.
Pruebas funcionales y estudios radiológicos alterados.
TRATAMIENTO
 Agentes antimicrobianos según el agente etiológico.
 Admistración de acidificantes urinarios.
COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
Aborto habitual.
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Parto prematuro.
TUBERCULOSIS RENAL
Es una complicación grave pero poco frecuente.
Puede seguir un curso rápido y desfavorable sobre todo durante el
último trimestre.
Debe prohibirse el embarazo, o por lo menos 2 años después de
haberse demostrado ausencia de complicaciones y el buen
funcionamiento renal.
DIAGNÓSTICO
Por medio del cultivo de la orina.
PRONÓSTICO
El embarazo no es influido por la tuberculosis renal.
TRATAMIENTO
Igual uso de agentes que una mujer no embarazada.
INFECCIÓN URINARIA POSTPARTO
La incidencia de infección urinaria postparto oscila entre 3 y 7%.
Habitualmente en el primer día un 17% de las puérperas tienen
bacteriuria asintomática. Esta se resuelve espontáneamente en el
75% de los casos1.
A. Pérez y N. Barrera. Puerperio. En Pérez Sánchez A, Donoso Siña E. Obstetricia.
Publicaciones Técnicas Mediterráneo Ltda. Santiago de Chile. Segunda edición. 1992.
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Los factores predisponentes más importantes de infección urinaria
son: parto operatorio, desgarros del canal de parto, retención
urinaria, cateterismo, trauma vesical, trabajo de parto prolongado y
anestesia por conducción.
El agente causal es E. coli. En el 80-90% de los casos. No obstante
aquellas pacientes con antecedentes de infecciones urinarias previas
a repetición, se pueden dar por Klebsiella, Enterobacter, Proteus y
Pseudomonas aeruginosa.
La pielonefritis generalmente se evidencia al tercer o cuarto día con
fiebre alta de 39-40 grados centígrados. Acompañada de escalofríos
y gran sensibilidad en el ángulo costovertebral. Es común la
tendencia al shock y la respuesta lenta a los antibióticos, con un
periodo febril prolongado.
El diagnostico debe confirmarse con urocultivo, recuento de colonias
y antibiograma.
El tratamiento requiere el antibiótico adecuado según la sensibilidad
del germen causal. En la infección urinaria baja, la administración
de antibióticos es por vía oral por 7 a 10 días. En la pielonefritis
aguda el tratamiento se inicia por vía endovenosa hasta que ceda el
cuadro febril y mantenerlo luego por vía oral hasta completar 10 a
14 días. Debe efectuarse urocultivo de control una semana después
de finalizado el tratamiento y otro a la sexta semana postparto
Dr. Barboza Retana.
bibliografia
I. Pérez Sánchez A, Donoso Siña E. Obstetricia. Publicaciones Técnicas
Mediterráneo Ltda. Santiago de Chile. Segunda edición. 1992
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