RPM (15)

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Dr. A. Corrales
Dra. D. Hernández
Se llama rotura prematura de membrana (RPM) cuando se rompen las membranas ovulares
antes del inicio del trabajo de parto. Es un cuadro grave para el pronóstico perinatal y su
importancia está en relación inversa a la edad gestacional en que se produce. O sea, que
mientras más temprano aparece peores serán los resultados. Podemos entonces asegurar que
en el embarazo de más de 35 semanas (feto viable) el pronóstico es bueno, aunque no
excento de complicaciones y por el contrario, cuando ocurre antes de las 34 semanas es
desfavorable y peor aún antes de las 32, la evolución está sujeta a una alta morbilidad y
mortalidad fetal y neonatal.
ETIOLOGIA
1.
Causas
mecánicas:
Polihidramnios,
gestación
múltiple,
trauma
abdominal,
amniocentesis. Dentro de estas causas influye la gran presión intraovular que en
determinados momentos supera la resistencia de las membranas ovulares por el lugar
más débil, el orificio cervical. En la amniocentesis sobre todo suprapúbilica con
desplazamiento de la presentación, se puede producir un desgarro de la membrana por
el trocar.
2.
Alteraciones cualitativas del colágeno y la elastina de las membranas.
3.
Relaciones sexuales. Puede influir por varios mecanismos:
-
Las prostaglandinas del semen
-
Las Bacterias del líquido seminal unidas a los espermatozoides pueden llegar a orificio
cervical interno y ponerse en contacto con las membranas produciendo una
coriamnionitis.
-
El orgasmo puede desencadenar contracciones uterinas.
-
Efecto traumático directo por el pene.
4- Corioamnionitis.
Por mucho tiempo se creyó que la infección del amnios era consecuencia y no causa de la
RPM. Hoy en día se acepta que la infección precede a la rotura en por lo menos el 50 % de
los casos.
Se ha observado que la zona donde se produce la rotura es pobre en colágeno III y la
elastasa de los granulocitos es específica para dirigir dicho colágeno, a que su vez precisa
de ácido ascórbico y Cu para mantenerse.
Esto explica que la corioamnionitis histológica predispone a la RPM. Por otra parte de las
células deciduales, especialmente si hay bacterias, sintetizan prostaglandinas E2 y F2-alfa
que estimulan las contracciones uterinas.
Así que por una parte se debilitan las membranas y por otra aumentan las contracciones
provocando la rotura de las membranas. También la isquemia de las células deciduales
además de prostaglandinas segregan interleukina 1-beta, sustancia que hace que la
membrana amniótica metabólica PG E2
a expensas de la gran cantidad de ácido
araquidónico y fosfolípidos que ella posee. También las bacterias producen fosfolipasa 2 y
un polisacárido que induce la síntesis de PG E2.
5- Dispositivo intrauterino (DIU) y embarazo. La presencia de un DIU con el embarazo es
una importante causa de RPM. Esto se produce por dos mecanismos:
a) Generalmente el embarazo se produce porque el DIU ha descendido hacia el orificio
cervical interno, dejando espacio suficiente para la implantación ovular. Al comenzar a
formarse el segmento inferior hacia la semana 28 y aumentar el volúmen ovular se
produce un deslizamiento de la membrana sobre el DIU produciéndose la rotura de la
misma.
b) La guía del dispositivo que está en contacto con la vagina que es un medio séptico,
sirve de puente a los gérmenes a través del tapón mucoso cervical produciéndose una
corioamnionitis histológica.
CUADRO CLINICO
El signo característico es la pérdida de líquido amniótico por los genitales que tiene un olor
parecido al semen. Es generalmente incoloro, pero puede estar teñido de meconio o ser
sanguinolento. La cantidad depende del grado de rotura y del volúmen de líquido; en las
fisuras se pierde en pequeñas cantidades e intermitente. Sólo si existe una corioamnionitis
clínica se acompaña de fiebre, dolor suprapúbico y puede ser fétido y de aspecto purulento.
DIAGNOSTICO
Anannesis: La paciente refiere salida de líquido por sus genitales. En ocasiones se despierta
con la cama mojada y a veces después de relaciones sexuales.
Es importante interrogar si existe un DIU colocado, sintomatología previa de leucorrea con
prurito o incontinencia urinaria para establecer el diagnóstico diferencial.
Exámen físico: La simple visualización permite ver la salida del líquido amniótico por la
vagina que cuando es en cantidad suficiente no da lugar a dudas.
Siempre se debe colocar un espéculo ya que además de verificar el diagnóstico permite
descartar una procidencia del cordón. Veremos entonces la salida de líquido a través del
orificio cervical. Si no se hace evidente se debe desplazar la presentación por las cubiertas
abdominales. De ser una verdadera rotura de la bolsa esto permite hacer el diagnóstico en
más de un 90 % de los casos. El tacto vaginal solo está indicado si existe evidencia de
trabajo de parto avanzado o ante alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal que sugieran
una procidencia del cordón.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
-
Ultrasonido obstétrico. Muy usado, debemos decir que aún cuando informe un
oligoamnios no es capaz de hacer el diagnóstico en un 100 % de las veces puesto que
puede deberse a otra causa. Por el contrario si informa normal puede deberse a una
fisura donde el recambio constante de líquido permite mantener un volúmen estable
como ocurre en estos casos.
-
Prueba de cristalización de Neuhaus. Se toma una muestra del fondo de saco y se
extiende en una lámina. Se le da calor con una lámpara y al observarla al microscopio si
es positiva se visualizan formaciones en forma de hojas de helecho. Puede ser falso
negativo en RPM de muchas horas de evolución y en presencia de sangre o meconio.
-
Determinación del Ph. Se realiza por el papel de tornasol o nitracina. Si el Ph vaginal es
más de 7 se sospecha la RPM porque el líquido amniótico alcaliniza el medio.
-
En la citología vaginal se pueden observar células de descamación fetal sobre todo
cutáneas.
-
Una prueba descartada por invansiva es la inyección intraamniótica de un colorante
(azul de metileno) comprobado posteriormente en el apósito vulvar.
-
Tiene la ventaja de poder tomar una muestra estéril de líquido amniótico para cultivo,
previa a la inyección.
-
Una prueba muy sencilla es la observación por 6 horas en reposo con apósito vulvar
estéril. De existir una RPM es muy difícil que no se corrobore en ese tiempo.
-
Otros examenes complementarios están indicados en relación con la evolución y para
buscar signos precoces de sepsis ovular que es la principal complicación. Así el
leucograma seriado y la proteína C reactiva que cuando está por encima de 2mg por
100 ml es un marcador de infección. La cromatografía en gas líquido del líquido
amniótico es capaz de detectar los metabolitos orgánicos de las bacterias con una alta
especificidad y sensibilidad. También el perfil biofísico a través de los movimientos
respiratorios fetales puede indicar la frecuencia precoz de infección. Además el
ultrasonido convencional permite el cálculo del peso fetal para determinar la inducción
o no del parto.
CONDUCTA OBSTETRICA:
Cuando la RPM ocurre con 25 semanas o menos, salvo casos excepcionales, la conducta
será la interrupción de la gestación, debido a que el pronóstico fetal es muy malo producto
de las complicaciones que aparecerían antes de llegar a la viabilidad, lo que es muy difícil
de alcanzar en estos casos.
Entre las 26 y 33 semanas se indica reposo, antibióticos e inductores de la maduración
pulmonar (betametasona). Se deben vigilar los sígnos de sépsis ovular donde existen los
medios disponibles antes descritos (estas pacientes deben ser ingresadas en hospitales con
servicios perinatológicos especializados). La taquicardia materna, el dolor abdominal
suprapúbico a la palpación acompañado del inicio de contracciones uterinas, la fiebre (mas
tardía) y los cambios de color de líquido amniótico a sanguinolento o purulento así como la
fetidez de este, son sígnos inequívocos de corioamnionitis y que indican la inmediata
interrupción del embarazo. La vía generalmente depende de la presentación fetal que por
esta etapa de la gestación, es más frecuente la pelviana y es indicación de cesárea. Si existe
sufrimiento fetal también el parto transpelviano debe ser evitado.
A las gestantes con 34-36 semanas y cálculo de peso de más de 1800 g se le puede hacer
una toma vaginal de líquido para determinar el fosfatidil glicerol y saber si existe
maduración pulmonar fetal. Si está inmaduro se administran 24 mg de betametasona en dos
dosis y se induce el parto a las 48 horas.
Con más de 36 semanas siempre se indica la inducción después de un período de
observación de 12 a 24 horas buscando la posibilidad del trabajo de parto expontáneo lo
que ocurre en más del 60 % de los casos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
La incontinencia urinaria y la presencia de una infección vaginal severa son los dos cuadros
que pueden confundir el diagnóstico. En la primera generalmente hay antecedentes y el olor
a orina es evidente. En la segunda en nuestra experiencia, la más frecuente posibilidad de
error diagnóstico. Vaginas cubiertas de leucorrea ya sea a monilias, trichomonas o ambas
trasudan una gran cantidad de líquido que puede mojar un apósito o la ropa interior de la
paciente. El exámen con espéculo permitirá siempre mejorar la posibilidad diagnóstica y la
toma de muestras como confirmación.
COMPLICACIONES DE LA RPM.
Maternas: Mayor índice de cesáreas y de infección puerperal.
Fetales: Sépsis ovular, procidencia del cordón, hipoplasia pulmonar, síndrome de las bridas
amnióticas, muerte fetal, mayor número de partos distócicos.
Neonatales: Sépsis congénita y las que derivan de la inmadurez (enfermedad de la
membrana hialina, hemorragia intraventricular, enteritis necrotizante etc.).
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