DIAGNOSTICO DE CORIOAMNIONITIS SUBCLINICA

DIAGNOSTICO DE CORIOAMNIONITIS SUBCLINICA
INTRODUCCIÓN
La ruptura prematura de membranas (RPM) es la perdida de la integridad de
las membranas fetales antes del trabajo de parto. Generalmente se produce en
gestantes a termino pero en ocasiones se produce en embarazo pretérmino, lo cual
conlleva una serie de riesgos. Entre los riesgos maternos se encuentran la infección
amniótica, sepsis, desprendimiento prematuro de placenta y aumento de la tasa de
cesáreas, y entre los riesgos fetales, deformidades por compresión de miembros,
hipoplasia pulmonar, síndrome de distress respiratorio y prolapso de cordón. La rotura
prematura de membranas es la causa del 40% de los partos pretérmino y, de ahí su
importancia, responsable del 10% de la mortalidad perinatal.
La rotura de las membranas se produce cuando la presión intrauterina vence la
resistencia de éstas, lo cual ocurre fundamentalmente por defectos físicos durante las
pruebas invasivas, o por agresión físico-química debida a infección del polo inferior.
El 30% de los cultivos de líquido amniótico mediante punción transabdominal
tras RPM son positivos, a pesar de no tener corioamnionitis clínica, lo cual convierte a
la RPM en un importante factor de riesgo de infección amniótica.
La corioamnionitis es la inflamación de las membranas fetales y evidencia una
infección intrauterina. Se asocia con rotura prematura de membranas prolongada y
con trabajo de parto largo. Tiene una incidencia aproximada del 1% y su importancia
viene dada por el aumento que conlleva en la morbilidad y mortalidad materna y fetal.
La colonización e infección genital contribuyen al parto prematuro y a la rotura
prematura de membranas aunque muchos de los gérmenes causantes forman parte
de la flora normal en un 80% de las mujeres sanas.
El diagnostico de la corioamnionitis es básicamente clínico. Los criterios
clínicos para su diagnostico son fiebre materna mayor de 38ºC, sin foco, sobre todo
cuando se ha confirmado la rotura prematura de membranas y dos criterios de los
siguientes: taquicardia materna, taquicardia fetal, irritabilidad uterina, leucocitosis
materna mayor de 20.000/mm3 o hidrorrea de liquido purulento.
Cuando el diagnóstico está confirmado la conducta más recomendable es la
finalización de la gestación, aunque en caso de que no se cumplan los criterios
diagnósticos se evaluaran los riesgos y puede considerarse un tratamiento expectante.
EXPOSICIÓN DEL CASO
Gestante de 36 años sin antecedentes personales ni familiares de interés,
salvo una infección periodontal reciente. Tiene dos embarazos previos, un embarazo
ectópico y un embarazo de curso normal con un hijo vivo. La paciente acude a
urgencias en la semana 25ª + 4 días de gestación por sensación de hidrorrea
acompañada de dinámica uterina. El embarazo ha tenido hasta el momento un curso
normal con cribado combinado del primer trimestre negativo y ecografía de
malformaciones en la semana 20 normal.
Durante la exploración se comprobó salida evidente de líquido amniótico claro
por cérvix. Se utilizó como prueba complementaria para confirmar el diagnóstico un
test de detección de IGFBP-1 (PROM test ®) que resultó positiva. Este test detecta la
presencia de esta proteína en fluido vaginal, dado que su concentración es 100 a 1000
veces mayor en liquido amniótico que en suero materno, el flujo vaginal, fluido seminal
u orina no interfiere en el diagnóstico.
Se tomó una muestra vaginorectal para cultivo de estreptococo del grupo B. El
peso fetal estimado según la ecografía fue de 750 gramos, con biometría acorde a
edad gestacional, placenta homogénea y líquido amniótico disminuido. Se procedió al
ingreso de la paciente para el seguimiento y diagnóstico.
La paciente comenzó con dinámica uterina por lo que se inició tocolisis con
Atosiban y se le administró la pauta de maduración pulmonar fetal con corticoides.
Los valores analíticos en el momento del ingreso fueron 13000 leucocitos con
80% de neutrofilos, 8 horas mas tarde había aumentado la leucocitosis a 18000 y una
PCR 2,3 por lo que a pesar de que clínicamente la paciente estaba asintomática se
retira la tocolisis ante la sospecha de corioamnionitis.
Al día siguiente se le practica una amniocentesis en la que se extrae 15 ml de
liquido amniótico del que se separan tres muestras, una para bioquímica, una para
tinción de Gram y otra para cultivo microbiológico. Los resultados de los datos
bioquímicos son 17 mg/dl de glucosa, 165 leucocitos/ml, la tinción de Gram es
negativa.
Ante estos resultados se decide expectación ya que no son concluyentes
definitivamente aunque el valor aumentado de leucocitos en el liquido nos hace
sospechar corioamninitis.
Los valores analíticos se mantienen entre 15.000 y 19.000 leucocitos durante
los 4 días siguientes. Al quinto día el valor de PCR aumento a 4,6, permaneciendo la
paciente apirética y asintomática con los valores de leucocitosis estables.
Ingreso
Dia1
13h
18h
Dia 3
Dia 5
Dia 6
Dia 7
Dia 8
Leucocitos
13000
18000
16000
15000
15000
16900
19000
18000
PMN
80%
80%
82%
85%
80%
82%
82%
83%
2.3
2.5
PCR
4.6
5
Al sexto día informan de que el cultivo es negativo estando pendientes del
resultado de micoplasma. Al séptimo día informan del servicio de microbiología del
crecimiento de 10.000 UFC de Ureaplasma Urealyticum en el cultivo del liquido
amniótico.
Ante este hallazgo se decide la finalización del embarazo mediante cesárea
con el resultado de un feto varón de 900 gramos con apgar 7-8 y gasometría de
cordón con valores normales. El puerperio materno trascurre dentro de la normalidad
sin complicaciones infecciosas.
El recién nacido evolucionó favorablemente sin clínica infecciosa, con
hemocultivos, cultivos periféricos y del catéter negativos. Los valores analíticos fueron
normales con PCR < 0.1. Durante su ingreso desarrolló consecuencia de la
prematuridad un síndrome de membrana hialina con episodios de apnea primaria del
que evoluciona favorablemente.
DISCUSIÓN
La corioamninitis es una enfermedad relativamente frecuente con alta
morbilidad y mortalidad neonatal, de ahí la importancia de su manejo apropiado.
El caso que nos ocupa es importante ya que es una patología frecuente en
nuestras salas de obstetricia, que en ocasiones cursa de forma anomala y hace que su
diagnóstico sea mas difícil de realizar. Analizaremos todos los elementos del mismo
para que nos sirva para estar alerta ante una RPM pretérmino y poder identificar la
corioamnionitis, teniendo siempre presente que hay microorganismos, que aunque
más raramente, también provocan corioamnionitis.
En este caso se decidió finalizar la gestación cuando se confirmó la sospecha
clínica de corioamnionitis con el cultivo positivo para ureaplasma. En el estudio de
líquido amniótico, como sabemos el liquido debe ser estéril y se consideran indicativos
de corioamnionitis la presencia de más de 50 leucocitos/mm3 y glucosa menor de 14
mg/dl, con una sensibilidad del 87% y una especificidad de 91.7%. La tinción positiva
se considera diagnostica pero una tinción negativa no excluye el diagnostico ya que
hay gérmenes no identificados con esta tinción como es el caso del Ureaplasma,
posee sensibilidad del 44% y especificidad del 97%, y la ausencia de hallazgo en la
tinción tiene un valor predictivo negativo del 95%. El cultivo confirma el diagnostico
pero tiene la desventaja de que los resultados se demoran en el tiempo, aunque puede
ser útil para sospechas diagnosticas en las que no podemos descartar infección, como
es nuestro caso en el que la paciente estaba asintomática y los datos bioquímicos del
liquido amniótico no eran concluyentes (numero de leucocitos elevado y glucosa
normal). El cultivo del liquido amniótico posee sensibilidad del 65% y especificidad del
85%.
El caso es relevante por el curso anómalo de una enfermedad común como es
el caso de la corioamnionitis que habitualmente cursa en pacientes con RPM y fiebre
acompañada de otros signos y síntomas como taquicardia materna o fetal,
hipersensibilidad uterina, leucocitosis, o hidrorrea maloliente.
En esta paciente la sospecha era analítica, por la leucocitosis y el análisis de la
PCR ya que clínicamente estaba asintomática y la paciente se mantuvo apirética en
todo momento, siendo como sabemos la fiebre el criterio diagnostico mayor de
corioamnionitis. El caso clínico tiene especial interés por el empleo de técnicas de
®
diagnostico no habituales en la mayoría de centros, como es el caso del PROM test
para detección de proteínas específicas del liquido amniótico y la amniocentesis, que
se demostraron útiles en este caso y sería conveniente disponer de ellas, dado que la
leucocitosis y el análisis de PCR son muy sensibles pero poco especificas y pueden
verse influidas por otros factores como infecciones intercurrentes o administración de
corticoides.
En nuestro caso en el ingreso con el aumento del recuento de la serie blanca y
la PCR podría habernos conducido a finalizar la gestación, pero ese primer aumento
pudo verse influido por la administración de 12 mg de betametasona para la
maduración pulmonar fetal.
La infección se produce en la mayoría de los casos por vía ascendente, los
gérmenes más frecuentes son Escherichia Coli, Estreptococo del grupo B, aunque en
el caso que nos ocupa estudiar el germen encontrado es el Ureaplasma Urealiticum.
El Ureaplasma Urealyticum es un microorganismo de la familia de los
micoplasmas, las bacterias de menor tamaño capaces de reproducirse y vivir en la
naturaleza, carecen de pared celular y suelen colonizar las superficies mucosas del
aparato genital hasta en un 80% en mujeres sanas. El ureaplasma urealiticum se ha
relacionado con infertilidad, aborto espontáneo, muerte intrautero, corioamnionitis,
parto prematuro, rotura prematura de membranas, morbilidad y mortalidad perinatal.
Este microorganismo es uno de los mas frecuentemente aislado en cultivos de liquido
amniótico y en vías respiratorias de recién nacidos pretérmino. A pesar de estas
asociaciones no se ha demostrado asociación entre la colonización vaginal y el parto
pretérmino lo que conlleva que no este justificado el screening en gestantes. La tasa
de transmisión vertical es proporcional a la prematuridad, siendo mayor para fetos de
menos 1500 g. Este microorganismo es muy sensible a los macrólidos como la
eritromicina.
CONCLUSIÓN
Como conclusión final podemos destacar la importancia del manejo y de la
valoración de pruebas complemestarias en el diagnóstico y manejo de esta patología,
aunque cabe abrir nuevas líneas de investigación en el estudio del líquido amniótico ya
que existen algunos gérmenes que no se identifican en la tinción, como es el caso de
esta especie de mycoplasma y seria necesario otro tipo de tinciones o técnicas de
inmunofluorescencia que permitan diagnostico precoz previo al cultivo. Por ello se
deben de plantear otros métodos diagnósticos que tengan mas especificidad pero de
fácil y rápido acceso.
Es de destacar que los cultivos neonatales fueron negativos, sin clínica
infecciosa, a pesar de que este germen aislado se asocia con del desarrollo de
displasia pulmonar en neonatos de menos de 32 semanas de gestación.
La dificultad del manejo del caso se nos planteó por la falta de sintomatología
clínica a pesar de que las pruebas complementarias hacían crecer la sospecha, de ahí
la importancia de la disponibilidad de pruebas complementarias para su diagnóstico.
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