Casos de Microbiología Clínica

Con el patrocinio de la SEIMC
JUNIO 2011
Casos de Microbiología Clínica Caso nº 514
Corioamnionitis por Candida albicans.
Caso descrito y
discutido por:
Descripción
Mujer de 27 años, primigrávida de
mostró 2 leucocitos/mm3. En la tinción de
21 semanas con embarazo controlado, que
Gram del líquido se observaron abundantes
acude a urgencias por presentar fiebre y
levaduras.
dolor abdominal. Entre los antecedentes de
Después de conocer el resultado
la paciente sólo destacaban episodios recu-
preliminar de la tinción de Gram, se inició tra-
rrentes de candidiasis vaginal.
tamiento con anfotericina B (150 mg/24 h, iv)
Fue ingresada por sospecha de
y se obtuvo muestra de exudado vaginal. No
rotura de membranas y amenaza de parto
se obtuvieron hemocultivos ya que no pre-
prematuro. La exploración ginecológica
sentó signos ni síntomas de infección sisté-
demostró una bolsa íntegra con dilatación
mica.
cervical que permitía la prominencia de la
La muestra de líquido amniótico se
bolsa. Por ecografía se objetivó un feto
proceso siguiendo pautas habituales. Tras 24
único, vivo, cuya biometría correspondía a 21
horas de incubación, en agar sangre y agar
semanas y líquido amniótico en cantidad
chocolate se observaron pequeñas colonias
normal.
blancas de consistencia cremosa y borde
El hemograma, fórmula leucocita-
filamentado. Al mismo tiempo, en el medio de
ria, bioquímica básica y estudio de coagula-
cultivo cromogénico específico para levadu-
ción fueron normales.
ras (Brillance Candida®, Oxoid) que fue
Se realizó cerclaje cervical y se
incluido crecieron colonias características
obtuvo muestra de líquido amniótico por
de color verde intenso, lo que permitió reali-
amniocentesis, iniciándose tratamiento con
zar directamente la identificación de la leva-
ampicilina y gentamicina. La paciente quedó
dura aislada como Candida albicans. Esta
ingresada en la unidad de alto riesgo para
misma especie fue aislada en la muestra de
seguimiento.
exudado vaginal.
El líquido amniótico era de aspecto
Seis días después del ingreso fue
amarillo transparente, con una cifra de glu-
necesario retirar el cerclaje y se produjo un
cosa de 9,41 mg/dl, proteínas 0,5 g/dl, LDH
aborto espontáneo. La paciente continuó tra-
319 U/L y amilasa 74 U/L. El recuento celular
tamiento con fluconazol durante 5 días.
Jesús Machuca Barcena y
Marina de Cueto
UGC de Enfermedades
Infecciosas y Microbiología
Hospital Universitario Virgen
Macarena
Sevilla
Correo electrónico:
[email protected]
CON LA COLABORACIÓN EDITORIAL DE:
Dr. JUAN IGNACIO ALÓS
Servicio de Microbiología.
1.
¿Cuál es el diagnóstico inicial más probable y cuáles son los agentes
causales más frecuentes?
La corioamnionitis es la infección,
forma subclínica.
Hospital Universitario de Getafe
Getafe - Madrid.
Editado por:
durante el embarazo, del útero y su contenido
La infección debe sospecharse en
(líquido amniótico y membranas fetales). La inci-
gestantes con fiebre y dolor uterino, con o sin
dencia es variable según las series, en general
rotura de membranas. En el feto se detecta
se sitúa entre el 4-10% de los embarazos a tér-
taquicardia. La existencia de ≥50 leucocitos/mm3
mino y alcanza hasta el 25% en partos prematu-
en el líquido amniótico, los valores de glucosa
ros, aunque la mayoría de casos cursan de
inferiores a 15 mg/dL, así como la observación
continúa
➤
Caramuel 38, 28011 Madrid
Tel. 91 464 94 50
Fax. 91 464 62 58
http://www.f-soria.es
Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 514
Junio 2011
pag 2
de microorganismos en la tinción de Gram apoyan el diagnóstico clínico.
urealyticum, Mycoplasma hominis y Gardnerella vaginalis, que pueden
La infección es más frecuente en mujeres jóvenes, primigrávi-
encontrarse en asociación con otros agentes de la flora implicada en
das y de bajo nivel socioeconómico. Otros factores de riesgo de
vaginosis bacteriana. Estos microorganismos suelen alcanzar la cavidad
corioamnionitis son la rotura prematura y prolongada de membranas, el
amniótica por vía ascendente desde la vagina, y aunque es más fre-
cerclaje cervical, la frecuencia de exámenes vaginales y la monitoriza-
cuente en pacientes con rotura de membranas, también puede ocurrir
ción intrauterina del feto; también se ha sugerido una asociación entre
con membranas intactas. Con menor frecuencia la vía de infección es
corioamnionitis y la existencia previa de vaginosis bacteriana.
hematógena o tras procedimientos invasivos intrauterinos como la
La etiología suele ser polimicrobiana con predominio de micro-
amniocentesis diagnóstica.
organismos de la flora vaginal. Entre los que se aíslan con mayor fre-
A pesar de la elevada frecuencia de colonización vaginal por
cuencia se encuentran Streptococcus agalactiae, Escherichia coli y otras
levaduras en gestantes (20-25%), la infección ascendente y las compli-
enterobacterias, especies de Enterococcus, y anaerobios como Peptos-
caciones obstétricas son muy infrecuentes, con una incidencia descrita
treptococcus, Fusobacterium y Bacteroides del grupo fragilis. Otros
para corioamnionitis por especies de Candida del 0,8%.
agentes menos frecuentemente implicados son Listeria monocytogenes,
Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, así como Ureaplasma
2.
¿Cuál es el tratamiento antibiótico empírico de elección ante la sospecha de corioamnionitis?
La administración de ampicilina y eritromicina esta indicada en
humanos, aunque el beneficio de su uso puede exceder al riesgo); por
gestantes con rotura prematura de membranas para disminuir el riesgo
el contario, voriconazol se incluye dentro de la categoría D (evidencia
de corioamnionitis.
de riesgo en humanos; en determinadas situaciones el beneficio puede
En pacientes con corioamnionitis clínica y parto vaginal, la
combinación de gentamicina y ampicilina es el tratamiento empírico de
superar al riesgo). En base al potencial riesgo de estos fármacos, anfotericina B se considera el antifúngico de elección en gestantes.
elección; sin embargo, en partos por cesárea se requiere añadir un anti-
No hay estudios que avalen el tratamiento con anfotericina B
biótico con actividad frente a anaerobios, clindamicina o metronidazol,
en casos de corioamnionitis candidiásica sin evidencia de candidemia o
que ha demostrado una reducción del 50% en la incidencia de endome-
sepsis; sin embargo, la mayoría de los autores sugiere administrar tra-
tritis postparto.
tamiento con anfotericina B en todos los casos confirmados mediante
Los azoles (fluconazol, itraconazol, posaconazol) junto a cas-
estudio de líquido amniótico. Igualmente, el diagnóstico precoz y el tra-
pofungina, se encuentran incluidos en la categoría C de riesgo para la
tamiento con anfotericina B del neonato son fundamentales para dismi-
embarazada (toxicidad en estudios animales, no estudios adecuados en
nuir la mortalidad perinatal.
3.
¿Cuáles son los factores de riesgo y las complicaciones derivadas de la infección candidiásica?
La incidencia de corioamnionitis por especies de Candida es
Además de la rotura prematura de membranas o dinámica
del 0,8%. La mayoría de los casos (80%) son debidos a C. albicans,
uterina, la clínica de la corioamnionitis candidiásica es anodina y en con-
seguida por C. glabrata y C. tropicalis.
traste con la de causa bacteriana en general no hay signos evidentes de
El principal factor de riesgo asociado de corioamnionitis por
infección. Las complicaciones obstétricas derivadas de la corioamnioni-
Candida es la retención de dispositivos intrauterinos (DIU), que se ha
tis por Candida son en la mayoría de los casos las asociadas a parto
encontrado en un 20%-66% de los casos descritos. Otros factores de
prematuro, rotura prematura de membranas y aborto. No hay descrita
riesgo son el cerclaje cervical, las infecciones vaginales sintomáticas,
morbilidad infecciosa materna posterior a la interrupción del embarazo.
las amniocentesis repetidas y la rotura prematura de membranas de
La complicación perinatal más frecuente es prematuridad en el
larga evolución. Sin embargo, un importante número de casos se pre-
55% de los casos. La morbimortalidad perinatal está en relación con la
sentan en pacientes con membranas intactas y no siempre se ha podi-
edad gestacional, siendo los recién nacidos de peso inferior a 1.500 g
do demostrar la existencia previa de candidiasis vaginal.
los que presentan las mayores tasas de mortalidad. Los recién nacidos
a término suelen ser asintomáticos.
Bibliografía
1
2
Meizoso T, Rivera T, Fernández-Aceñero MJ, et al. Intrauterine candidiasis: report of four cases. Arch Gynecol Obstet 2008; 278: 173-6.
Rode ME, Morgan MA, Ruchelli E, et al. Candida chorioamnionitis after serial therapeutic amniocentesis: A posible association. J Perinatol.2000; 5: 335-7.