DECLARACIÓN JURADA COMPOSICIÓN DEL CAPITAL SOCIAL DE LA EMPRESA LOGO DE LA CONTRATISTA OFERENTE PROCEDIMIENTO DE CONTRATACIÓN N°:_______________ Yo, _________________ (nombres y apellidos completos), Cédula de Identidad N° ________, de nacionalidad _____________, estado civil __________, profesión u ocupación ___________, domiciliado en _____________________ (especificar dirección completa, ciudad, municipio y estado), actuando en este acto en mi carácter de ________________ (especificar cargo o puesto que ocupa), de la empresa ___________________ (especificar datos completos de la empresa oferente: registro mercantil, nombre o razón social), debidamente facultado para este acto por _____________________ (indicar las cláusulas del documento constitutivo, acta de asamblea o documento poder que lo faculta para tal tipo de representación) por el presente documento declaro bajo fe de juramento y sujeto a las sanciones previstas en la Ley de Contrataciones Públicas y su Reglamento vigente que: la información que a continuación se señala es cierta y que la misma se adecua fielmente a la composición de la empresa y a los porcentajes de participación nacional que se aplicarán en caso de otorgarse a mi representada, la adjudicación del contrato a que se refiere el procedimiento señalado, el cual tiene por objeto (indicar el titulo o nombre del procedimiento de contratación). INFORMACIÓN REQUERIDA 1. Domicilio Principal de la Empresa Contratista (Indique dirección completa, ciudad, municipio, estado y país) ____________________________________________________________________________ 2. Porcentaje relativo de insumos o partes nacionales vs. extranjeras o foráneas utilizadas por parte de la Empresa Contratista Oferente en sus operaciones. % Nacional del Total __________ % Extranjero del Total __________ 100% NOTA: la empresa contratista Oferente deberá estimar y expresar en porcentaje relativo del total de sus operaciones en el presente ejercicio económico (especialmente en relación a la compra de insumos, materiales, servicios, equipos, asesorías, entre otros), tienen un origen externo (no venezolano). Los porcentajes deberán sumar 100%, de lo contrario se entenderá que la porción del precio o montos necesarios para completar el 100% es de origen foráneo o extranjera. 3. Participación de recursos humanos nacionales NUMERO DE EMPLEADOS PERSONAL DIRECTIVO PERSONAL PROFESIONAL PERSONAL TÉCNICO EMPLEADOS NACIONALES DE LA EMPRESA EMPLEADOS EXTRANJEROS DE LA EMPRESA 4. Capital de la Empresa Contratista Oferente Monto Total de Capital Social de la empresa: Monto del Capital Social Nacional: Monto del Capital Social Extranjero: Bs. _____________ Bs. _____________ Bs. _____________ (En caso de ser necesaria la utilización de otra moneda, favor indicar la misma) Autorizo de manera expresa e irrevocable a (indicar el nombre de empresa o filial que representa el Ente Contratante) para que esta información sea investigada y verificada en cualquier momento del procedimiento de selección de contratistas y durante la ejecución de la obra/servicio objeto del contrato, y en caso de que la información suministrada resulte ser falsa o no se ajuste a los porcentajes antes señalados, LA CONTRATANTE, sin perjuicio del ejercicio de las sanciones legales, podrá optar entre descontar o recobrar lo pagado de más, producto de la aplicación de las medidas temporales de promoción o rescindir el contrato otorgado, sin pago de indemnización alguna. Asimismo, me comprometo a que los subcontratistas que sean requeridos para la ejecución de la obra/servicio objeto de contrato, cumplirán al menos con los porcentajes de participación nacional antes señalados. En __________ (especificar lugar o ciudad), a los ______ días (__) del mes de _____ de 200__. (NOMBRE Y FIRMA DEL DECLARANTE) INSTRUCCIONES GENERALES: 1. La Declaración Jurada debe ser hecha por el representante autorizado, bajo fe de juramento, en papel común y sin timbres fiscales o estampillas. 2. No requiere la firma de personas distintas del declarante, ni ser autenticada ante oficinas públicas. 3. El declarante debe estampar su firma en original al final de la declaración y en cada una de las páginas que la conformen. 4. La omisión de este formato implicará la pérdida del beneficio de las Medidas, pero el Oferente continuará participando en el proceso licitatorio. Esta información deberá formar parte integrante del sobre contentivo de la oferta económica y será utilizada como criterio de evaluación de las ofertas.