SOLICITUD Informe de Diseños Entregar la solicitud rellenada en una oficina de la Agencia IDEA o enviar por FAX: 958002533 o correo electrónico: [email protected] DATOS DEL SOLICITANTE: Nombre de la Entidad (Empresa, etc.): Dirección: Localidad: Código Postal: Provincia: Persona de Contacto: Cargo: Departamento: Teléfono: E-mail: ¿Esta interesado en recibir información de interés de la Agencia IDEA? Si: No: TIPO DE SOLICITANTE: Particular Empresa PYME o o - EBT - SPINOFF Gran / Mediana Empresa Grupo de Investigación Código PAI Centro Tecnológico Otras Instituciones SECTOR DE ACTIVIDAD: Electrónica, Informática Y Telecomunicaciones Producción Industrial, Tecnologías de Materiales y Transporte Otras Tecnologías Industriales Energías Ciencias Físicas y Exactas Ciencias Biológicas Agricultura y Recursos Marinos Industria Agroalimentaria Medidas y Normas Protección del Hombre y del Medio Ambiente Asuntos Sociales y Económicos Solicitud Informe de Diseños Página 1 de 2 Cod: SOL-D Rev: V03 ACTIVIDADES / SERVICIOS DEL SOLICITANTE: ANTECEDENTES DEL SOLICITANTE ¿En que países pretende comercializar su(s) producto(s)? ¿Tiene ya mercado fuera de España? Intenciones de introducción en mercados internacionales (en caso de SI definir los países) DESCRIPCIÓN DEL DISEÑO Titulo del Diseño y breve descripción del Diseño destacando los puntos novedosos: Una o varias ilustraciones del Diseño (por si hace falta poner en hoja adjunta) En ,a de de 20 Nombre y Firma (Solicitante) Política de confidencialidad En cumplimiento de la LODP (L.O 15/1999, de 13 de diciembre), la Agencia de Innovación y Desarrollo de Andalucía (Agencia IDEA) le informa de que sus datos personales serán incorporados a un fichero titularidad de la Agencia IDEA. La finalidad del presente fichero es poder realizar una eficaz gestión de su petición de asesoramiento y/o registro de su documentación a fin de poder enviarle la respuesta requerida. Dichos datos personales no serán cedidos a ningún tipo de organización, ni pública ni privada, quedando bajo la plena responsabilidad de la Agencia IDEA. Los afectados podrán ejercitar los derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición frente al Responsable del Fichero en la siguiente dirección: c/ Leonardo Da Vinci 17 41092 Sevilla, o mediante del envío de un mail a la dirección [email protected] Solicitud Informe de Diseños Página 2 de 2 Cod: SOL-D Rev: V03