2013_050info.pdf
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INFORME DE AUDITORÍA INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS AL SEÑOR DIRECTOR EJECUTIVO DEL INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS Dr. Luciano DI CÉSARE Perú 169 – Ciudad Autónoma de Buenos Aires S. / D. En ejercicio de las facultades conferidas por el artículo 85 de la Constitución Nacional, y de acuerdo con lo establecido en los artículos 118 de la Ley Nº 24.156 y 1º de la Ley Nº 25.615, la Auditoría General de la Nación realizó una auditoría de gestión en el ámbito del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJyP), con el objeto indicado en el apartado siguiente. 1. OBJETO DE LA AUDITORÍA Prestaciones de Oftalmología y Provisión de Elementos de Óptica brindados por el INSSJyP a sus afiliados, durante el ejercicio 2010. 2. ALCANCE DEL TRABAJO DE AUDITORÍA El examen fue realizado de acuerdo con las Normas de Auditoría Externa de la Auditoría General de la Nación, aprobadas por Resolución N° 145/93-AGN, dictadas en ejercicio de las facultades conferidas por el artículo 119 de la Ley N° 24.156, aplicándose, entre otros, los siguientes procedimientos: 1 2.1. Recopilación y análisis de las normas que regulan la contratación y provisión de elementos e insumos de óptica, así como de las prestaciones oftalmológicas. 2.2. Relevamiento de las áreas intervinientes y entrevistas con funcionarios responsables de las áreas vinculadas con el objeto del presente examen. 2.3. Análisis de los datos suministrados sobre el programa de oftalmología (Atención Integral Oftalmológica) previsto en la Resolución N° 284/05-D.E. relativos a: cápita asignada, cantidad de pacientes atendidos, cantidad de prestaciones realizadas, tasa de incentivo y adicional por transmisión de información pagada. 2.4. Evaluación de los plazos en que los prestadores otorgan turnos para las consultas y prácticas oftalmológicas a los afiliados del Instituto. A tal fin se determinó una muestra de prestadores correspondientes a las UGL V- Bahía Blanca, VI-Capital Federal, VIII San Martín, IX- Rosario, X-Lanús, XXIX-Morón, XXXI-Junín y XXXV- San Justo.1 2.5. Análisis de la información suministrada por la Unidad de Auditoría Prestacional sobre las auditorías realizadas a los prestadores. 2.6. Verificación de la existencia de constancia de aprobación, por parte de la respectiva UGL, de la solicitud de inscripción en el Registro de Prestadores de Servicio de Óptica, de una muestra de prestadores correspondientes a las UGL: VI-Capital Federal, VIII-San Martín, IX-Rosario, X-Lanús, XI-Mar del Plata y XXIX-Morón. 2.7. Análisis de una muestra de expedientes tramitados por vía de excepción para la provisión de elementos de óptica o insumos oftalmológicos -según corresponda- de las siguientes 1 XXXV-San Justo: Siempre que se cita en el presente informe se refiere a San Justo (Provincia de Buenos Aires). 2 UGL: III- Córdoba, IV-Mendoza, V-Bahía Blanca, VI-Capital Federal, VII-La Plata, IXRosario, X-Lanús, XI-Mar del Plata y XXIX-Morón. 2.8. Análisis de una muestra de expedientes de contrataciones para la adquisición de elementos de óptica o insumos oftalmológicos -según corresponda- de las siguientes UGL: III- Córdoba, XI-Mar del Plata, XII-Salta, XVI-Neuquén, XIX-Santiago del Estero, XX-La Pampa y XXXVI-Río Cuarto. 2.9. Análisis de una muestra de expedientes de facturación sobre la provisión de elementos de óptica en el ámbito de las UGL: VI-Capital Federal, VIII-San Martín, IX-Rosario, XLanús, XI-Mar del Plata y XXIX-Morón, correspondientes a los meses de mayo y agosto del 2010. 2.10. Evaluación a través de una muestra de establecimientos prestadores del servicio de óptica de los controles realizados por el Instituto en el ámbito de las UGL: VI-Capital Federal, VIII-San Martín, IX-Rosario, X-Lanús, XI-Mar del Plata y XXIX-Morón, a fin de satisfacerse que los elementos provistos se han adecuado a las especificaciones técnicas requeridas. 2.11. Análisis de los datos suministrados sobre la provisión de elementos de óptica, relativos a: padrón de ópticas, cantidad de afiliados beneficiarios de elementos de óptica, cantidad de elementos de óptica provistos y monto facturado. 2.12. Relevamiento y análisis de las quejas y reclamos recibidos a través del Servicio PAMI Escucha y Responde relacionados con el objeto de la auditoría. 2.13. Evaluación de la aplicación de penalidades y sanciones por irregularidades e incumplimientos de las obligaciones de los prestadores. A tal efecto, se seleccionó una 3 muestra compuesta por prestadores de las UGL VI-Capital Federal, VIII -San Martín, IX- Rosario, X-Lanús, XI-Mar del Plata y XXIX-Morón. 2.14. Consideración de los aspectos presupuestarios de los programas relacionados con el objeto detallado en 1. El alcance del trabajo de auditoría se ha visto limitado atento a que el Instituto no suministró la siguiente información y documentación: a) Informes del Departamento de Estudios Económicos de la Gerencia Económica Financiera elevados a la Dirección Ejecutiva por Notas N° 3530-DEE/2009 y N° 3916DEE/2010 que sirvieron de base para el establecimiento de los valores capita fijados en las Resoluciones Nros. 1271/09-D.E. y 1105/10-D.E., respectivamente. b) Detalle de afiliados que componen la cápita asignada a cada prestador, por UGL, para los meses Mayo y Agosto de 2010. c) Expediente N° 520-10-27250-0-0000 (UGL IX-Rosario) Vía de excepción. Expediente N° 520-2010-11686-7-0000 (UGL IX-Rosario) Aplicación de sanciones. Expediente N° 520-2010-00227-3-0000 (UGL IX-Rosario) Aplicación de sanciones. Expediente N° 540-10-03144-7-0000 (UGL X –Lanús) Aplicación de sanciones. d) Copia de los contratos celebrados con los siguientes prestadores: UGL VI-Capital Federal: Oftalmología Iberoamericana S.A -CITO; LABOMED (Combate de los Pozos). 4 UGL X-Lanús: Clínica Comahue (Argenmed Sistemas Médicos SRL); Grupo Oftalmológico Sur; Grupo Oftalmológico Ranelagh (Clínica Privada Ranelagh S.A.); Centro de Ojos Burzaco (Sanatorio Moldelo de Burzaco); Centro Oftalmológico Clínico Quirúrgico San Camilo. UGL XXIX-Morón: Instituto Médico Agüero. e) Expedientes de facturación, liquidación y pago correspondientes a prestadores de las UGL VI-Capital Federal, X-Lanús y XXIX-Morón, para los meses Mayo y Agosto 2010, en concepto de Cápita, adicional por transmisión de información y tasa de incentivo. f) Nomencladores utilizados por las UGL V-Bahía Blanca, VI-Capital Federal, VII-La Plata, para la determinación del valor a reconocer en concepto de tasa de incentivo. g) Plan de Auditoría de la Unidad de Auditoría Prestacional para el año 2010. Las tareas de campo en sede del organismo auditado fueron desarrolladas entre el 11 de abril de 2011 y el 10 de mayo de 2012. Por Nota N° 69-AG4 (13/09/12) se remite al auditado el informe en su etapa de proyecto para que efectúe las aclaraciones o comentarios que considere pertinentes en un plazo de 15 días hábiles, conforme lo previsto en la Resolución AGN N° 77/02. Mediante Nota N° 129 (04/10/12) el Instituto solicita una prórroga para efectuar su descargo que le es otorgada por Nota N° 80-AG4 (01/11/12). 5 Por Nota N° 179-CE (19/12/12) el auditado produjo su descargo de cuyo texto surge una serie de aclaraciones sobre el proyecto de informe, que fueron tenidas en cuenta al momento de la redacción final del mismo. 3. ACLARACIONES PREVIAS 3.1.- Naturaleza, objeto y organización funcional La Ley Nº 19.032 y sus modificatorias crea el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados bajo la figura de una persona jurídica de derecho público no estatal, con individualidad financiera y administrativa. El Instituto tiene por objeto otorgar -por sí o por terceros- a los jubilados y pensionados del régimen nacional de previsión y del Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensiones y su grupo familiar primario, las prestaciones sanitarias y sociales, integrales, integradas y equitativas, tendientes a la promoción, prevención, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, organizadas en un modelo prestacional que se base en criterios de solidaridad, eficacia y eficiencia, que respondan al mayor nivel de calidad disponible para todos los beneficiarios del Instituto, atendiendo a las particularidades e idiosincrasia propias de las diversas jurisdicciones provinciales y de las regiones del país. La Ley N° 25.615 (modificatoria de la Ley Nº 19.032) determina que las prestaciones por ella establecidas se consideraran servicios de interés público, siendo intangibles los recursos destinados a su financiamiento, no pudiendo el Instituto delegar, ceder o de algún modo transferir a terceros las funciones de conducción, administración, planificación, evaluación y control. 6 El Instituto se encuentra organizado en un nivel central, constituido por sus máximas autoridades, Gerencias y áreas dependientes, quienes fijan las políticas institucionales y ejercen la administración general operativa y financiera del sistema y, el nivel descentralizado, constituido por sus treinta y seis unidades de gestión local y agencias, distribuidas en todo el país, las que se vinculan en forma directa con el afiliado. De acuerdo al Decreto N° 2/2004 dictado en los términos del artículo 99, inciso 3, de la Constitución Nacional, la dirección de la obra social se encontraba a cargo de un Órgano Ejecutivo de Gobierno constituido por un Director y Subdirector Ejecutivo, como máximas autoridades. Las áreas que se encargan a nivel central de la gestión de las prestaciones oftalmológicas y de la provisión de elementos de óptica se encuentran dependiendo de la Gerencia de Prestaciones Medicas, cuya responsabilidad primaria consiste en implementar, controlar y fiscalizar el sistema del Modelo Prestacional para los afiliados del Instituto, orientado a la promoción, prevención, asistencia, protección y rehabilitación de la salud de la población beneficiaria, garantizando la calidad, equidad y eficiencia necesaria para lograr mejoras sustantivas en la calidad de vida, corrigiendo los desvíos en su aplicación y proponiendo todas aquellas acciones y programas que prioricen fundamentalmente el cuidado y prevención primaria de la salud. 3.2. Prestaciones de oftalmología La Resolución Nº 284/05 dictada por la Dirección Ejecutiva del Instituto que aprueba el “Modelo Prestacional Sociocomunitario de Atención Médica y Otras Prestaciones Asistenciales del Instituto”, establece que los servicios de diagnóstico y tratamiento oftalmológicos serán brindados por un sistema de atención integral oftalmológica que incluya: 7 A - Nivel no Quirúrgico: Atención ambulatoria programada y no programada, por demanda espontánea de los beneficiarios. Atención programada y no programada por derivación de médicos de cabecera, guardia y /o especialistas. Realización de prácticas especializadas de diagnóstico y tratamiento incluyendo todos los procedimientos oftalmológicos aún los de alta complejidad, excepto los que estén expresamente excluidos. B – Nivel Quirúrgico Cirugías Oftalmológicas de baja, mediana y alta complejidad. Internación en centros oftalmológicos especializados o servicios adecuados a la especialidad. Los requisitos para la prestación oftalmológica son los siguientes: - Los establecimientos se evaluarán según las normas indicadas en la Guía de Admisión del Instituto, de la que surgirá el nivel de complejidad de los mismos. - Los establecimientos deberán estar distribuidos adecuadamente en el ámbito geográfico y en relación con el número de beneficiarios. - Presentarán detalle de días y horarios de atención. - Los profesionales integrantes del sistema acreditarán títulos habilitantes, matrícula profesional, certificación en su especialidad, currículum vitae, aptitud psicofísica (extendida por establecimientos públicos). Se desempeñarán en consultorios médicos especializados, y/o en poli consultorios y/o institucionales habilitados por autoridad 8 competente para tal fin. Dicho /s consultorio /s serán evaluados por el Instituto, teniendo en cuenta el cupo poblacional a asignar y la ubicación geográfica del/los mismo/s. - La capacidad prestacional será como mínimo de 3.500 y máximo de 15.000 afiliados de cupo, y se fijará de acuerdo a la relación horario / consultorio según Declaración Jurada. - Deberán presentar número de póliza de seguro de mala Praxis y responsabilidad civil con indicación del período de cobertura. Dicha Resolución también aprueba el Reglamento del Registro para Prestadores Individuales y para Redes Prestacionales, estableciendo que el Departamento de Prestaciones Médicas de las Unidades de Gestión Local y la Gerencia de Prestaciones Médicas del Nivel Central son responsables de mantener el citado Registro actualizado. Podrán inscribirse en el Registro bajo las condiciones fijadas en dicho Reglamento las personas físicas o jurídicas en forma individual o redes constituidas únicamente por prestadores directos, titulares de la capacidad prestacional, que ofrezcan sus servicios en el ámbito geográfico de la UGL en las que solicitan su inscripción. El Instituto seleccionará a los prestadores o Red Prestacional teniendo en cuenta la calidad prestacional, los antecedentes y la elección de los beneficiarios. La Resolución Nº 284/05-D.E prevé las siguientes actividades a desarrollar por el Sistema de Atención Integral Oftalmológica: - Adecuará su desempeño profesional en consonancia con las normas propuestas por las Sociedades Científicas de su especialidad. - Realizarán la atención médica programada en consultorio particular y/o en otro habilitado para tal fin y autorizado por el Instituto. - Atención ambulatoria programada y no programada, por demanda espontánea de los beneficiarios. 9 - Atención programada y no programada por derivación de médicos de cabecera, guardia y /o especialistas. - Realización de prácticas especializadas de diagnóstico y tratamiento incluyendo todos los procedimientos oftalmológicos aún los de alta complejidad, excepto los que estén expresamente excluidos. - Cirugías Oftalmológicas de baja, mediana y alta complejidad. - Internación en centros oftalmológicos especializados o servicios adecuados a la especialidad. - Indicarán las interconsultas no oftalmológicas a otras especialidades del nivel correspondiente, que serán brindadas por el prestador capitado del Instituto. - Prescribirán medicamentos de acuerdo con las Leyes Nacionales vigentes y sus normativas complementarias y /o modificatorias. - En la Historia Clínica deberá constar la identidad del paciente, número de documento, fecha de nacimiento, edad, domicilio completo, teléfono, datos de persona responsable a quien avisar en caso de necesidad o urgencia, fecha y motivo de cada consulta, diagnóstico, tratamientos indicados, medicación con posología, convocatoria a nuevas consultas, citaciones a las que no concurre el afiliado, exámenes y prácticas médicas indicadas, copia de los resultados de las interconsultas y cualquier otro dato que permita el seguimiento y debido control de las prestaciones brindadas, programadas para futuro y/o indicadas al beneficiario. En los procedimientos quirúrgicos con implantes y prótesis, se deberán adherir los stickers correspondientes. - En todos los casos deberá consignarse la firma y sello del médico actuante. - Recetarán insumos para corrección óptica (anteojos, lentes de contacto y sistemas de visión subnormal). - Quedan incluidos en los servicios a brindar por el Efector: todos los insumos (a excepción de los que se encuentran expresamente excluidos), honorarios profesionales, (comprenden también honorarios de Anestesia) derechos, pensión, y todo otro gasto que fuere necesario para brindar la prestación oftalmológica integral. 10 - Se establece además, que la cobertura del paciente implica los estudios y prácticas especializadas oftalmológicas necesarias para arribar a un diagnóstico de certeza o efectuar un tratamiento. Aún las de baja incidencia y alto costo, las que se regirán por los Protocolos pertinentes, salvo aquellas que se hallen específicamente excluidas. - Estará a cargo del efector la colocación de elementos protésicos de su especialidad a los beneficiarios, dentro del listado que figura en el Anexo correspondiente. La colocación de éstos, deberá certificarse ante el Instituto según las normas que el mismo establezca. - Los elementos protésicos que se encuentren expresamente excluidos, serán solicitados a quien indique el Instituto. La Resolución Nº 1060/05-D.E. estableció los valores cápita a abonar a los prestadores y aprobó la implementación de un adicional al valor cápita condicionado a la transmisión de información estadística, así como también la implementación de la metodología de retribución condicionada a la efectiva prestación por encima de una tasa de incentivo, abonándose por acto médico aquellas prestaciones que superen esa tasa establecida. La Resolución N° 1522/05-D.E. incrementó los valores cápita y también modificó el régimen de incentivo reexpresándolo en unidades y pacientes, siendo nuevamente modificado el valor en el año 2007 mediante Resolución Nº 120/07-D.E., la cual incrementó el valor cápita y el adicional por transmisión de información. La Resolución N° 1323/07-S.D.E. fijó nuevos valores para las tasas de incentivo de cada módulo prestacional y estableció el umbral mínimo de prestaciones transmitidas a los efectos de determinar la procedencia de la validación plena de prestaciones capitadas o autorizar el pago de adicionales. Por Resoluciones Nros. 40/08-D.E., 1271/09-D.E. y 1105/10-D.E. se ajustaron nuevamente los valores cápita, con vigencia a partir del 01/11/07, 01/09/09 y 01/08/10, respectivamente. 11 3.3. Provisión de elementos de óptica La Resolución N° 431/03-I. crea un Registro de Prestadores de Servicios de Óptica Oftálmica para la provisión de anteojos a los afiliados, estableciendo la libre elección del beneficiario entre las ópticas que figuren en los listados elaborados por cada UGL. En este sentido, se autoriza a las UGL a emitir Órdenes de Prestación hasta un máximo de un anteojo de prestación cercana y un anteojo de prestación lejana, por beneficiario, cada dos años, a excepción de los afiliados menores de 15 años que es cada año. Posteriormente, la Resolución Nº 1102/07-D.E. aprobó el Menú Prestacional para la Provisión de Elementos de Óptica, permaneciendo vigente la Resolución Nº 431/03-I. en todo lo que aquella no la modifique. Las prestaciones que prevé la Resolución Nº 1102/07-D.E. consisten en lo siguiente: Los Establecimientos Ópticos adheridos deberán proveer a los afiliados del Instituto, contra la presentación de la Receta Médica de un Especialista en Oftalmología del Sistema Prestacional de PAMI todos o algunos de los siguientes rubros: A) Anteojos - Un par de Anteojos de Lejos y/o Cerca (cristales stock) o - Un par de Anteojos Lejos y/o Cerca (Cristales de Laboratorio) o - Un par de Anteojos- Bifocales Cualquiera de éstos cada dos años. 12 B) Lentes de Contacto - Un Par de Lentes de Contacto. Cada 2 (dos) años C) Visión Subnormal C)1.- Prueba de adaptación positiva al sistema a proveer. C)2.- Sistema Visión Subnormal Lejos, Intermedia Cerca. Únicamente una de las opciones detalladas, por única vez y con previa prueba positiva según C1. D) Móvil Óptico: De acuerdo a la referida normativa, se trata de: “móviles ópticos instalados, que cumplimenten los requisitos establecidos por el Ministerio de Salud para la instalación de una óptica, los que deben encontrarse a disposición del Instituto, según las necesidades de cada Región”. Por otra parte, la normativa establece además las características que deben tener los elementos y los plazos de entrega en 5 días hábiles (anteojos con cristales de stock), 10 días hábiles (anteojos con cristales de laboratorio) y 20 días hábiles (anteojos bifocales). El beneficiario accede a las prestaciones del Menú Prestacional (anteojos y/o lentes de contacto) con la prescripción del médico especialista oftalmólogo del Instituto. Con esa receta deberá concurrir a la UGL, Agencia o Corresponsalía para autorizarla a través de la emisión de una orden de prestación (OP). En ese momento se le entregará el listado de Ópticas acreditadas por el Instituto, para elegir donde realizar la prestación (anteojos y/o lentes de contacto). 13 Los beneficiarios que no sean usuarios habituales de Lentes de Contacto y de Anteojos Bifocales deberán gestionarlos en la Agencia o en la UGL correspondiente, quedando a cargo de ésta, según criterio normativo la evaluación y su autorización. Para acceder a la prestación Visión Subnormal (VSN), el afiliado deberá dirigirse con la indicación emitida por el médico oftalmólogo del sistema a la UGL o Agencia Pami correspondiente a su domicilio. La UGL emitirá la OP para Prueba de VSN y derivará al afiliado a realizarse la evaluación y prueba del Sistema de Visión Subnormal, en los Centros que estén acreditados para tal fin en el ámbito local. El Centro de Visión Subnormal recibirá del afiliado el original y copia de la OP para la provisión de acuerdo a las pruebas ya realizadas y de esa manera el afiliado encargará el sistema a proveer. Una vez provisto el sistema el afiliado deberá concurrir a su médico especialista tratante, a fin de que el mismo emita opinión sobre el elemento entregado. La UGL correspondiente adjuntará la Conformidad del médico oftalmólogo tratante que indicó el sistema de baja visión al Expediente iniciado para la provisión del elemento, el cual posteriormente deberá ser informado al Área Óptica-Oftalmología del Departamento Prestaciones Especiales de Nivel Central, a fin de tomar conocimiento de todo lo actuado y dar por finalizado el trámite. El acceso a la prestación del Móvil Óptico está destinado a impedidos físicos, pacientes internados en Geriátricos, Instituciones Psiquiátricas, Hogares, Residencias, etc. y residentes en Áreas distantes de los Distritos, Agencias o Corresponsalías y/o zonas de difícil accesibilidad geográfica y/o zonas carentes de prestación óptica. La necesidad del Móvil Óptico, será informada por la UGL al Área Óptica- Oftalmología de la Subgerencia de 14 Programas y Prestaciones Especiales, fundamentando los motivos de dicha solicitud, para su autorización. El Área Óptica de Nivel Central será quién defina los recorridos, frecuencias y contenidos de la Hoja de Ruta. En lo que se refiere a los valores de los elementos, la Resolución Nº 431/03-I. establecía precios tope por unidad de anteojo, mientras que la Resolución Nº 1102/07-D.E. determina valores fijos para cada elemento provisto en las distintas prestaciones. Para el período auditado, se encontraba vigente la Resolución Nº 1270/09-D.E. que incrementó dichos valores conforme se detalla a continuación: A) Anteojos - Un par de anteojos con armazón acetado y/o metálico con cristales según las Dioptrías (minerales u orgánicos): - Cristales de esférico del 0,00 +/- 4,00D con cilindro de 0,25 a +/2,00. Valor $ 52. - Un par de anteojos con armazón acetado y/o metálico con cristales según las Dioptrías (minerales u orgánicos): - Cristales de esférico de +/- 4,25D a más de +/- 10D con cilindro de +/- 0,25 a +/-. Valor $ 118. - Un par de anteojos con armazón acetado o metal Bifocales Kriptock, blancos, orgánicos y/o minerales. Valor $142. B) Lentes de Contacto - Un par de Lentes de Contacto Blandas Esféricas (el par) $252. - Un par de Lentes de Contacto Blandas Tóricas (el par) $519. - Un par de Lentes de Contacto Gas Permeables (el par) $409. 15 - Un par de Lentes de Contacto Flexibles (el par) $236. - Un par de Lentes de Contacto Iris Print (el par) $440. - Lentes de Contacto Terapéuticas (el par) $142.- C) Sistema de Visión Subnormal C.1.- Consulta de evaluación visión Subnormal $55. - Un Sistema de VSN Microscópico $472. - Un Sistema de VSN Prismático $535. - Un Sistema Aplanático Clear Image $1.658. - Una Lupa de mano o de apoyo sin luz $63. - Una Lupa de mano o de apoyo con luz $126. - Un Circuito cerrado de televisión $3.146. - Un Magnificador Electrónico $3.775.- C.2.- Sistema de Visión Subnormal Lejos, cerca. Únicamente una de las opciones detalladas. D) Móvil Óptico cada/km $1,80.- 3.4. Gasto de las prestaciones oftalmológicas y de la provisión de elementos de óptica en el año 2010 El monto promedio mensual asignado en concepto de cápita del programa de oftalmología (Resolución 284/05-D.E.) ascendió a $ 15.101.932,85, totalizando en el año 2010 $ 181.223.194,22. 16 Los valores cápita tope vigentes en el año 2010, para el programa de oftalmología, fueron de $ 3,51 (Resolución N° 1271/09-D.E., vigente desde 01/09/09) y $ 4,2752 (Resolución 1105/10-D.E., vigente desde 01/08/10) que si se lo multiplica por la cantidad total de capitas (4.100.000 afiliados) permite arribar al valor promedio mensual citado precedentemente. La tasa de incentivo pagada en el 2010 totalizó $ 23.491.541,65 y el adicional por transmisión de información $ 4.345.299,14. El gasto correspondiente a la provisión de elementos de óptica y de las prestaciones oftalmológicas no capitadas fue de $ 62.048.225,71. 3.5. Hechos posteriores al periodo auditado El 11/02/11 el Director Ejecutivo del Instituto dictó la Resolución N° 136 por la que se aprueba la implementación del adicional al valor cápita por calidad de información, asignado al módulo prestacional de internación del II nivel de atención y la implementación del adicional al valor cápita por transacciones electrónicas asignado al módulo prestacional médico de cabecera del I nivel de atención-, condicionados a la efectiva transmisión de la información y a los estándares definidos por las áreas técnicas de competencia del Organismo. Por Resolución N° 349-D.E. del 28/03/11 se aprobó el Modelo de Retribución Continua de la Prestación para el Modelo Prestacional Sociocomunitario de Atención Médica y Otras Prestaciones Asistenciales del Instituto, estableciendo -entre otros aspectos- nuevos criterios de conformidad del concepto cápita y del concepto incentivo. Por Resolución Nº 754-DE (22/06/11), se incorporaron otras modalidades de pago al citado modelo. En línea con lo expuesto, el 17/04/12 se aprobó, por Disposición Nº 69 de la Gerencia de Prestaciones Médicas y de la Unidad de Análisis, Estadística y Planeamiento, el 17 Procedimiento de Control Estadístico de Prestaciones -CEP-, cuya finalidad es la verificación de la información transmitida por el prestador, mitigando los errores de carga y la información anómala, permitiendo adecuar la retribución a la efectiva prestación, registración y documentación. Debido a que la implementación y aplicación de las normas precedentemente señaladas corresponden a períodos posteriores al auditado, serán objeto de evaluación en futuras labores de auditoría. 4. COMENTARIOS Y OBSERVACIONES 4.1. Sistema de control de las prestaciones de oftalmología y de la provisión de elementos de óptica El pago capitado es una herramienta que permite adecuar un techo de gasto para el mantenimiento de la salud pero que requiere un sistema de control prestacional eficaz como herramienta imprescindible para asegurar la calidad de gestión, dado que a cada prestador se le abona por estar “disponible para tratar” más que propiamente por “tratar” a cada afiliado que integra el padrón de beneficiarios que se le asigna. Es dable destacar al respecto, que la existencia de un eficaz sistema de control de las prestaciones debe ser uno de los pilares fundamentales en la administración del Instituto, sobre todo teniendo en cuenta la cantidad y particularidad de la población asistida, la amplitud geográfica, la variedad de necesidades, la cantidad de contratos involucrados y la cuantía de recursos necesarios para tales fines. El Sector de Fiscalización y Control de Prestaciones dependiente de la Gerencia de Prestaciones Médicas tiene como responsabilidad primaria, conforme lo establecido en la 18 Resolución N° 764-D.E. del 11/06/10, “Auditar en terreno prestaciones y/o prestadores a solicitud de la Gerencia de Prestaciones Médicas…”. La Resolución N° 313/07-D.E. prevé a cargo del Departamento/ División de Auditoría Prestacional de cada UGL, el control y fiscalización de las prestaciones médicas y sociales aplicando normas de control y procedimientos, evaluando los resultados con el objeto de recomendar la implementación de medidas correctivas, desarrollando sus actividades de acuerdo con los lineamientos técnicos establecidos por la U.A.P. Por su parte, según la Resolución N° 16/03-I., el Área de Control de Prestaciones Médicas de la U.A.P. debe -entre otras acciones- efectuar controles en terreno conforme a la modalidad establecida, controlar la pertinencia, eficacia, alcance, calidad y oportunidad de las prestaciones médicas que reciban los afiliados del Instituto y verificar la accesibilidad del beneficiario a las prestaciones comprometidas y su grado de satisfacción con las mismas. La Resolución Nº 284/05-D.E. establece que los prestadores facilitarán la realización de auditorías por parte del Instituto, garantizando el libre acceso a sus dependencias de las personas designadas a tal efecto. Los prestadores deben presentar ante el Instituto la información estadística mensual, con la identificación de los beneficiarios atendidos (nombre, apellido, Nº de beneficio) edad, sexo, diagnóstico y modalidad de prestación (Consulta en consultorio, en otra institución o en domicilio) prácticas y estudios solicitados, cantidad de interconsultas y emisión de recetas. Asimismo, dicha Resolución prevé que los prestadores serán evaluados periódicamente por el Instituto, con la frecuencia que éste determine, en el uso de protocolos, normativas de diagnóstico y tratamiento, en su planta física, equipamiento, funcionalidad, elaboración de historias clínicas y en el cumplimiento de la capacitación obligatoria antes requerida. 19 Del análisis practicado sobre los controles prestacionales realizados por el Instituto en el año 2010, tanto en lo que se refiere a los prestadores del programa de oftalmología (Resolución N° 284/05-D.E.), como así también sobre los establecimientos que proveen elementos de óptica a los afiliados (Resoluciones Nros. 431/03-I. y 1102/07-D.E.), surgen las siguientes observaciones: a) El alcance del control de la U.A.P. es escaso, dado que sólo ha controlado en terreno durante el año 2010 al 5,46% (19 prestadores) del universo de prestadores activos conformado por un total de 348. Dichos controles han comprendido a prestadores de sólo 6 UGL (16,66%) de un total de 36. Asimismo la U.A.P. ha realizado 9 auditorías referidas a verificaciones destinadas a evaluar la propuesta de prestadores, que no integran el universo antes mencionado, por no haber sido acreditados por el Instituto en el período auditado. Las cápitas asignadas a los prestadores activos controlados por la UAP suman aproximadamente 301.000, que representan el 7,35% de la cantidad de afiliados bajo el régimen capitado (4.100.000) correspondientes al programa de oftalmología. Cabe tener presente la relevancia del importe involucrado en las prestaciones del programa de oftalmología, ya que en el año 2010, conforme se señaló en el punto 3.4., el gasto en concepto de cápitas asignadas a los prestadores, sumado a la tasa de incentivo y al adicional por transmisión de información, ascendió aproximadamente a $ 209.060.000.-. De los 19 informes emitidos por la Unidad de Auditoría Prestacional surgen -entre otros- los siguientes desvíos de relevancia que involucran la calidad de la prestación de 121.053 afiliados del Instituto: 20 N° de Inf. Fecha CANTIDAD DE AFILIADOS ASIGNADOS (DIC/10) UGL PRESTADO R 18.785 740 31/05/10 X- Lanús Clínica Comahue (Argenmed Sistemas Médicos S.R.L.) 939 26/05/10 XXIXMorón Instituto Médico Agüero 11.235 940 12/07/10 VI-Capital Federal Centro de Ojos Devoto 24.545 X-Lanús Centro de Ojos Burzaco (Sanatorio Modelo Burzaco) 36.072 995 489 669 26/07/10 Sin dato Sin dato XXXVSan Justo (*) Medicina Catán XXXVSan Justo Clínica Modelo Los Cedros – Serv. de Oftalmología TOTAL AFILIADOS ASIGNADOS CONCLUSIÓN Desvíos considerables en planta física, equipamiento, funcionalidad y bioseguridad. Refieren que carecen de parte del equipamiento debido a que las prácticas de alta complejidad son derivadas a otro Centro, no exhibiendo contrato. En cuanto a la funcionalidad, surgen demoras excesivas en los turnos ambulatorios y quirúrgicos. Presenta desvíos importantes en todas las áreas reveladas que comprometen la prestación y por otra parte en el área administrativa no exhiben: Habilitación Municipal y de Salud Pública, Inscripción en la SSS del responsable. Título de especialidad en ninguno de los Oftalmólogos. La inscripción en la SSS del establecimiento está desactualizada. Desactualización de habilitación del Ministerio de Salud y la inscripción en SSS Institucional expedidas para 4 consultorios y 1 quirófano. En bioseguridad los desvíos más relevantes son los correspondientes al área quirúrgica y a esterilización. La planta física no cumple con los requisitos mínimos. Se verifica demora de 30 días en turnos para estudios prequirúrgicos (ecografía, econometría). De la auditoría realizada en los consultorios surgen desvíos considerables en planta física y bioseguridad. Refieren que carecen de parte de equipamiento y que las prácticas de alta complejidad las derivan a distintos centros, no exhibiendo contrato. El equipamiento utilizado para las prácticas quirúrgicas no fue evaluado debido a que lo traen el día que realizan los procedimientos. No se pudo evaluar la tasa de uso debido a que no exhiben ni remiten estadísticas. 11.905 De la auditoría realizada surge que los profesionales que conforman el servicio no exhiben los títulos de especialistas. Con respecto a los consultorios externos, se puede observar que no se hallan lo suficientemente equipados para una correcta consulta clínico-oftalmológica. La sala de atemperación pre y post quirúrgica no reúne las condiciones óptimas para brindar una espera y una recuperación adecuada. 18.511 La inscripción en la Superintendencia de Servicios de Salud, está desactualizada y los legajos del personal incompletos. Por lo expuesto se concluye que el establecimiento presenta desvíos de equipamiento, bioseguridad y administración, lo que no garantiza que el proceso de atención sea adecuado para la atención de los afiliados. 121.053 21 Es dable señalar, que con posterioridad a dichos controles no se advierte para los casos que componen la selección muestral (salvo en el caso de dos prestadores a los que se apercibió y, a uno de ellos, además se lo multó con $ 900) la adopción de las medidas correctivas pertinentes a efectos revertir las situaciones observadas por la U.A.P. b) De los controles realizados por el Instituto sobre los establecimientos prestadores del servicio de óptica, con el objeto de satisfacerse que los elementos provistos se han adecuado a las especificaciones técnicas requeridas, surge que la U.A.P. auditó en el año 2010 sólo a uno de los prestadores seleccionados en la muestra de auditoria indicada en 2.10. c) La U.A.P. no cuenta con datos de la actividad realizada por el Departamento/División de Auditoría Prestacional de cada UGL, lo que resulta incongruente, habida cuenta que dichas unidades deben desarrollar sus actividades, según lo previsto en la Resolución N° 313/07D.E., de acuerdo con los lineamientos técnicos establecidos por la misma. d) La Gerencia de Prestaciones Médicas y las Unidades de Gestión Local no han suministrado datos que evidencien los controles realizados en terreno durante el período auditado, destinados a evaluar la calidad de la atención, planta física, estructura, funcionalidad, bioseguridad, recursos humanos, equipamiento y tecnología y demás obligaciones asumidas por los prestadores. e) Insuficiencia de controles que permitan monitorear y validar la información transmitida por los prestadores (ver punto 4.2.). Por otra parte, cabe tener presente que, según lo informado por la Coordinación Ejecutiva, la Unidad de Auditoría Interna, en función de las Planificaciones Operativas, aprobadas por la Sindicatura General de la Nación para los años 2010 y 2011, no ha efectuado tareas de 22 auditoría referidas a las Prestaciones Oftalmológicas y Provisión de Elementos de Óptica que brinda el Instituto. 4.2. Comparación de los datos estadísticos suministrados. Evaluación de los principales desvíos La metodología utilizada para la comparación de la información estadística transmitida por los prestadores consistió en la elaboración de una tabla con los datos proporcionados por el Nivel Central del Instituto, como así también por parte de sus respectivas UGL. Para la comparación de los datos globales entre las distintas UGL, se confeccionó una tabla -con la información del año 2010- realizando los cruces posibles entre las principales variables que intervienen, a saber: cantidad de afiliados por UGL, cantidad de afiliados atendidos del programa de oftalmología por parte de prestadores del régimen capitado, montos asignados por cápita, montos facturados por elementos de óptica provistos, cantidad de prestaciones oftalmológicas brindadas a los afiliados capitados, cantidad de afiliados que recibieron elementos de óptica, cantidad de elementos entregados, tasa de incentivo y adicional por transmisión de información. El análisis incluyó la totalidad de los módulos previstos en el programa de oftalmología (Resolución N° 284/05-D.E.): Consultas y Prácticas, Prácticas Quirúrgicas, Oftalmología Compleja y Cirugía de Cataratas. Para el análisis a nivel de prestador se confeccionó una tabla con los datos suministrados correspondientes al mes de septiembre de 2010 y se realizaron -para la totalidad de los prestadores- por módulo prestacional -N° 36 (Consultas y Prácticas) y N° 75 (Cirugías de Cataratas)-, los cruces posibles entre las principales variables que intervienen, a saber, cápitas asignadas por prestador, cantidad de afiliados atendidos, cantidad de prácticas efectuadas y tasas de uso esperadas establecidas por el Instituto en las Resoluciones N° 1060/05, N° 1522/05 y N° 1323/07. 23 Asimismo se constató en el caso de desvíos significativos, según selección muestral, su existencia en los meses de agosto y octubre de 2010. 4.2.1. Comportamiento a nivel de UGL De la comparación de los datos suministrados a nivel de cada UGL que totalizan la información transmitida por los prestadores en el año 2010 para los distintos módulos prestacionales del Programa de Oftalmología, surgen los siguientes desvíos: 4.2.1.1. Cantidad de afiliados atendidos por UGL con relación al promedio general En base a los datos suministrados se determinó como promedio de todas las UGL que cada 100 personas del padrón de afiliados capitados son atendidos 2.25 beneficiarios. . Los porcentajes más bajos observados corresponden a las siguientes UGL: Corrientes 1.29, Rosario 1.35, Chaco 1.19, La Pampa 1.41, San Luís 1.28, San Juan 1.61, Capital Federal 1.62, que contrasta con Jujuy 4.40, Mar del Plata 4.01, Mendoza 3.69, La Rioja 3.63. El comportamiento observado muestra que entre las UGL que atendieron menor cantidad de afiliados en forma porcentual figuran las UGL Rosario y Capital Federal, y, que entre las que más atendieron figuran las UGL Jujuy y La Rioja en donde se supone que existe una menor oferta prestacional que en las UGL citadas en primer término. 4.2.1.2. Relación entre prestaciones brindadas y elementos provistos Analizada la relación entre la cantidad de prestaciones oftalmológicas brindadas con la cantidad de elementos provistos para cada UGL, obtenemos un promedio de 3.92 prestaciones por cada elemento provisto. Es decir que para cada elemento que se entrega se realizan 24 previamente casi 4 consultas oftalmológicas. Al evaluar el comportamiento de las UGL en este rubro nos encontramos con un rango muy amplio de variación. Varias UGL con una relación prestación-elemento muy elevada, Mar del Plata 19.32, Santa Fe 9.12, Jujuy 6.16, La Rioja 10.65, San Justo 12.95, mientras que en el otro extremo la UGL Morón tiene una relación de 0.74, o sea que tiene menos de una prestación por elemento provisto. Luego encontramos un grupo de UGL que brindan menos de 2 prestaciones por cada elemento que proveen, tales como Corrientes, Córdoba, Bahía Blanca, La Plata, San Martín, Chaco, Catamarca, San Luís, Rio Cuarto. 4.2.1.3. Variación del valor de los elementos de óptica provistos El valor promedio por elemento provisto en todas las UGL es de $ 100,81. La UGL San Justo tiene un valor de $ 637,30 que representa una relación de 5 veces más que el promedio. En este caso el desvío es muy importante, tiene una cantidad de elementos provistos muy bajo según su población con un monto facturado por ese concepto muy alto. Otro desvío importante es UGL Rosario con $ 228,39 por elemento y UGL San Juan con $ 156,36. También existen valores por debajo del promedio como las UGL Río Cuarto $ 46,23, Morón $ 46,62, Bahía Blanca $ 44,98, Mendoza $ 59,03, Azul $ 62,15. 4.2.1.4. Comparación entre UGL con cantidad de afiliados similar Como premisa para su comparación se seleccionaron Unidades de Gestión Local que tuvieran una cantidad de afiliados similar y, se supuso, que al estar analizando poblaciones integradas por personas que pertenecen mayoritariamente a una franja etaria en común, que reciben prestaciones oftalmológicas por cápita (con un monto similar por UGL) con un mismo menú de prestaciones, y, a las cuales se les provee elementos de óptica en base a las prestaciones que se realizan, deberían tener un comportamiento similar, en cuanto a las prestaciones brindadas, a la cantidad de afiliados atendidos, a la cantidad de elementos provistos y a los montos 25 facturados, manteniendo una relación proporcional entre ellas. Sin embargo se observaron desvíos de relevancia que se sintetizan a continuación: a) Si comparamos la UGL Tucumán (128.892 afiliados), con la UGL San Justo (135.319 afiliados), surgen que UGL Tucumán con 6.427 afiliados menos, tiene 17.311 prestaciones oftalmológicas realizadas en más y proveyó 15.300 elementos más que la UGL San Justo, lo que significa casi 5 ½ veces más de elementos provistos. UGL I-Tucumán XXXV-San Justo Diferencia Cantidad Cantidad Elementos Afiliados Prestaciones Provistos Relación Prestaciones / Elementos Provistos Valor promedio de Elementos Provistos $ 128.892 55.296 18.233 3.03 65 135.319 37.985 2.933 12.95 637,30 (6.427) 17.311 15.300 (9.92) (572,3) Otra diferencia observada que surgió en la relación entre prestaciones oftalmológicas brindadas y los elementos de óptica provistos, en este caso en UGL San Justo, son 12.95 prestaciones por cada elemento provisto, y en UGL Tucumán 3.03 prestación por elemento. Es decir en el primer caso el médico atendió casi 13 veces al paciente para recetarle por ejemplo un anteojo y en el segundo caso sólo 3. También surge como desvío que el valor promedio de los elementos de óptica en UGL Tucumán haya sido de $ 65, mientras que en UGL San Justo fue de $ 637,30. b) En la comparación entre UGL Misiones (83.797 afiliados) y UGL Chaco (83.311 afiliados) se observó que UGL Misiones realizó 22.171 prestaciones oftalmológicas más, superando a UGL Chaco también en 8.128 elementos de óptica provistos y en 13.657 personas atendidas. 26 UGL Cantidad Cantidad Cantidad Elementos Afiliados Prestaciones Provistos Cantidad Personas Atendidas Total Facturado (Elementos Provistos) $ XVIII – Misiones 83.797 40.184 19.404 25.561 1.618.056.30 XIII– Chaco 83.311 18.013 11.276 11.904 1.041.552.27 486 22.171 8.128 13.657 576.504,03 Diferencia También por tasa de incentivo UGL Misiones facturó $851.545,01 más que UGL Chaco, lo que indica que la relación entre tasa de incentivo y el total asignado por cápita en porcentaje sea de 26.43 para UGL Misiones y de 2.44 para UGL Chaco. c) Al comparar la UGL Morón (167.136 afiliados) y la UGL Junín (164.202 afiliados), surge que UGL Junín a pesar de tener 2.934 afiliados menos brinda 20.302 prestaciones oftalmológicas más y atiende una cantidad mayor de personas de 10.864. No obstante la cantidad de elementos de óptica entregados por UGL Morón es superior en 47.395 elementos, facturando por este rubro $ 1.276.407,63 más que UGL Junín. Con relación a la tasa de incentivo, la UGL Junín supera en $ 602.588,74 a la UGL Morón. UGL Cantidad Cantidad. Afiliados Prestaciones Cantidad Elementos Cantidad Tasa Incentivo $ Personas Atendidas Provistos XXIX-Morón 167.136 55.803 75.053 447.825,62 35.831 XXXI-Junín 164.202 76.105 27.658 1.050.414,09 46.695 2.934 (20.302) 47.395 (602.588,47) (10.864) Diferencia Del análisis surge que UGL Morón, a pesar de realizar menor cantidad de prestaciones oftalmológicas y atendiendo menor cantidad de personas, provee 47.395 elementos de óptica de más que UGL Junín y, asimismo, que UGL Junín teniendo menor población realizó 20.302 prestaciones oftalmológicas de más. 27 d) Del total facturado por elementos de óptica provistos, UGL Córdoba factura $ 2.877.567,94 más que UGL Capital Federal, diferencia que se observa cuando comparamos este gasto por afiliado que es de $ 1,20 para UGL Córdoba y $ 0,56 para UGL Capital Federal. En cuanto a cantidad de personas atendidas por prestaciones oftalmológicas, UGL Córdoba atiende 18.491 personas más y realiza 57.588 prestaciones oftalmológicas más que UGL Capital Federal. UGL III-Córdoba VI -Capital Federal Diferencia Cantidad Afiliados Facturación Elementos Provistos ($) Gasto por Cantidad Personas Cantidad Afiliado ($) Atendidas Prestaciones 371.392 5.340.191,58 1,20 90.164 145.055 368.024 2.462.623,64 0,56 71.673 87.467 3.368 2.877.567.94 0,64 18.491 57.588 e) De la comparación entre UGL Santa Fe (172.178 afiliados) y la UGL Morón (167.136 afiliados), la mayor diferencia se encuentra en los elementos de óptica provistos y los montos facturados por este rubro. UGL Santa Fe proveyó 7.486 elementos y facturó por ellos $ 662.674,29, mientras que UGL Morón proveyó 75.053 elementos y facturó $ 3.499.219,44. Respecto de la tasa de incentivo UGL Santa Fe facturó 2 ½ veces más que UGL Morón ($ 1.561.797 contra $ 447.825,62 respectivamente). UGL Cantidad Afiliados Cantidad Elementos Facturación Elementos Provistos ($) Provistos Tasa Incentivo ($) XV- Santa Fe 172.178 7.486 662.674,29 1.561.797,00 XXIX-Morón 167.136 75.053 3.499.219,44 447.825,62 5.042 (67.567) (2.836.545,15) 1.113.971,38 Diferencia 28 f) En la comparación entre la UGL San Juan (56.560 afiliados) con UGL Jujuy (51.438 afiliados), observamos que a pesar de esta última contar con 5.122 afiliados menos realiza 54.123 prestaciones oftalmológicas más y supera en 16.233 la cantidad de personas atendidas a las que se les provee 4.882 elementos de óptica mas que UGL San Juan. UGL XXII (Jujuy) XXI (San Juan) Diferencia Cantidad Cantidad Personas Cantidad Elementos Valor Afiliados Prestaciones Atendidas provistos Promedio $ 51.438 65.756 27.152 10.679 71 56.560 11.633 10.919 5.797 156,36 (5.122) 54.123 16.233 4.882 (85,36) g) De la comparación entre UGL Catamarca (22.887 afiliados) y UGL La Rioja (18.729 afiliados) surge que a pesar de UGL La Rioja tener 4.158 afiliados menos realiza 11.105 prestaciones oftalmológicas y atiende 3.012 personas más que UGL Catamarca. UGL Catamarca con menor cantidad de personas atendidas y prestaciones brindadas proveyó mayor cantidad de elementos de óptica que UGL La Rioja (3.441 vs. 1.576), lo que da una relación en el caso de UGL Catamarca de 1.65 prestaciones por cada elemento provisto y UGL La Rioja cada 10.65 prestaciones provee 1 elemento de óptica. UGL Catamarca por elementos de óptica facturó $ 188.632,78 más que UGL La Rioja, esto hace que en la relación porcentual entre lo facturado por elementos de óptica y el monto asignado por cápita en UGL Catamarca sea de 46.52% y en UGL La Rioja del 21.45%. 29 UGL XXIV (Catamarca) XXV (La Rioja) Diferencia Cantidad Cantidad Cantidad Afiliados Prestaciones Personas Atendidas Cantidad de Elementos Provistos Facturación Elementos Provistos ($) 22.887 5.675 5.143 3.441 362.580,78 18.729 16.780 8.155 1.576 173.948,00 4.158 (11.105) (3.012) 1.865 188.632,78 4.2.2. Comparación a nivel de prestador Del análisis de los datos transmitidos por los prestadores, sobre las consultas y prácticas correspondientes al mes de septiembre de 2010, como así también respecto de las cirugías de cataratas realizadas en el mismo período, surgen los siguientes desvíos: 4.2.2.1. Consultas y prácticas oftalmológicas La tasa de uso promedio real, correspondiente al período auditado (personas atendidas/capita otorgada), arroja un resultado de 2.18 % en el mes. Al evaluar el comportamiento del conjunto de los prestadores informados en este rubro nos encontramos con un rango muy amplio de variación que va desde el 16,48% al 0,001%, lo que indica que hay prestadores con una relación personas atendidas- cápita asignada alta y, otros, con un nivel de prestación que se encuentra muy por debajo del promedio general antes expuesto. Cabe tener presente, que en el sistema capitado se cobra (salvo en el caso de la tasa de incentivo) por la cantidad de afiliados que se le asigna al prestador y no por los afiliados que atiende. 30 A continuación se exponen algunos casos -a modo de ejemplo- de los desvíos que se observaron en el número de prestaciones del período analizado, destacando que el 68,65 % de los prestadores presentan un desvío superior al 20% de la tasa de uso real promedio expuesta precedentemente. Respecto a la cantidad de personas atendidas en relación a la tasa de uso esperada establecida por el Instituto (12 pacientes cada mil), dicho rango de desvío ocurre en el 87,69% de los prestadores, observándose subprestación para un 20,42 % de los casos involucrados en el margen de desvío analizado. CONSULTAS Y PRÁCTICAS OFTALMOLÓGICAS (SEPTIEMBRE 2010) UGL 18 11 06 08 LUGAR Misiones Mar del Plata Capital Federal San Martín 31 Junín 03 Córdoba 06 10 06 08 Capital Federal Lanús Capital Federal San Martín CÓDIGO CÁPITA DEL (CANTIDAD DE PRESTA AFILIADOS DOR ASIGNADOS) CANTIDAD TASA DE DE USO TASA DE DESVÍO TASA DE PERSONAS ESPERADA USO REAL USO ATENDIDA (12 pacientes % ESPERADA S cada 1000) % 3676247 261 43 3,13 16,48 1.273 116000 41.608 2.814 499,30 6,76 464 656113 22.979 1.240 275,75 5,40 350 872335 55.430 1.730 665,16 3,12 160 3677095 53.302 1.281 639,62 2,40 100 369826 32.334 77 388,01 0,24 -80 61304 104.586 219 1.255,03 0,21 -83 102588 17.928 35 215,14 0,20 -84 667785 82.804 122 993,65 0,15 -88 867397 58.603 1 703,24 0,001 -100 31 Por ejemplo, en UGL Capital Federal se le abona a un prestador 104.586 cápitas que atiende a 219 afiliados en un mes (83% inferior a la tasa de uso esperada), a diferencia de otro prestador de Mar del Plata que facturando una cápita inferior en un 60% prestó servicios a una cantidad de afiliados superior de 1.185%. Por otra parte cabe consignar que para el 12,15% del total de cápitas asignadas, correspondientes al módulo consultas y prácticas, los prestadores no informaron al Instituto la cantidad de pacientes atendidos durante septiembre de 2010. Del análisis practicado surge también que las prácticas oftalmológicas realizadas por persona atendida arrojan un promedio general de 1.56, resultando baja la cantidad de intervenciones que realiza el prestador sobre los pacientes atendidos. El rango de utilización entre los prestadores varia entre 7.13 prácticas por personas atendidas (Prestador código n° 3676135 de la UGL Jujuy) y 1.00, entre otros, Prestador código n° 5001856 de la UGL Chaco. De los prestadores que transmitieron información al Instituto sobre las prácticas o consultas realizadas, el 44,78% tienen en promedio menos de 2 prácticas o consultas por persona atendida. 4.2.2.2. Cirugía de cataratas La relación entre el número de personas atendidas respecto del total de cápitas otorgadas (tasa de uso real) arroja, en promedio, que cada 739 afiliados capitados el Instituto realizó una cirugía de cataratas en el período auditado. 32 La cantidad de cirugías de cataratas efectuadas por los prestadores en relación con la cantidad de afiliados que se le asigna a cada uno de ellos, tiene un rango de variación muy amplio, desde un prestador de UGL VII-La Plata, código n° 5004651 que realiza una cirugía cada 154 afiliados a otro de la UGL XXXI-Junín código n° 3676874 que realiza una cirugía cada 8.134 afiliados, lo que indica que hay prestadores con una relación personas atendidas- cápita asignada alta y, otros, con un nivel de prestación que se encuentra muy por debajo del promedio general antes expuesto. Encontramos también prestadores a los que se le asignaron capitas y no informan al Instituto sobre cirugías realizadas, representativas del 17,85 % del total de cápitas asignadas. A continuación se exponen algunos casos -a modo de ejemplo- de los desvíos que se observaron en el nivel de prestación del período analizado, destacando que el 73,09 % de los prestadores presentan un desvío superior al 20% del promedio expuesto precedentemente. Respecto a la cantidad de personas atendidas en relación a la tasa de uso esperada establecida por el Instituto (1,2 prácticas cada mil pacientes), dicho rango de desvío ocurre en el 65,47% de los prestadores, observándose subprestación para el 50,68 % de los casos involucrados en el margen de desvío analizado. CIRUGÍAS DE CATARATAS (SEPTIEMBRE 2010) CÁPITA UGL LUGAR CÓDIGO DEL PRESTADOR (CANTIDAD DE AFILIADOS ASIGNADOS) TASA DE USO CANTIDAD ESPERADA DE 1,2 prácticas PERSONAS ATENDIDAS cada 1000 pacientes CADA CUANTOS AFILIADOS SE REALIZA UNA CIRUGÍA DESVÍO TASA DE USO ESPERADA % XXXI Junín 3676874 48.803 6 58,56 8.134 -90 XIV Entre Ríos 5000152 50.504 19 60,60 2.658 -69 XII Salta 5000457 55.846 44 67,02 1.269 -34 33 CÁPITA UGL LUGAR CÓDIGO DEL PRESTADOR (CANTIDAD DE AFILIADOS ASIGNADOS) VI IV VIII XV VII Capital Federal Mendoz a San Martín Santa Fe La Plata CANTIDAD DE PERSONAS ATENDIDAS TASA DE USO ESPERADA 1,2 prácticas cada 1000 pacientes CADA DESVÍO CUANTOS TASA DE AFILIADOS SE REALIZA UNA USO ESPERADA CIRUGÍA % 61304 104.586 93 125,50 1.125 -26 433154 23.406 21 28,09 1.114 -25 872335 55.430 116 66,52 478 74 1565322 51.308 173 61,57 297 181 5004651 1.536 10 1,84 154 443 De los resultados expuestos en las comparaciones realizadas en los puntos 4.2.1 y 4.2.2., surgen desvíos de relevancia que no tienen explicación desde el punto de vista epidemiológico y que podrían, según el caso, encontrar sustento en alguna de las siguientes causales: - Subprestación como mecanismo de maximización de ingresos del prestador. - Información errónea sobre las obligaciones cumplidas por el prestador que se utiliza para el cálculo de la Tasa de Incentivo. - Transmisión de información de los prestadores realizada en forma deficiente. - Existencia de cápitas que se asignan por encima de la capacidad prestacional del prestador. Asimismo, resultan aplicables las observaciones vertidas en el punto 4.1., sobre la insuficiencia de controles prestacionales respecto de las prestaciones que se brindan a través del programa de oftalmología del régimen capitado, como así también sobre el control de los prestadores que proveen elementos de óptica a los afiliados. 34 4.3. Otorgamientos de turnos por parte de los prestadores de oftalmología La Resolución Nº 284/05-D.E. establece como requisito para brindar las prestaciones oftalmológicas que la urgencia deberá ser atendida de manera inmediata, asegurando cobertura las 24 horas durante todo el año en forma activa o pasiva. Los turnos programados se otorgarán con no más de 7 días de demora desde su solicitud. La patología quirúrgica se programará y efectivizará en un plazo no mayor a los 30 días. La demora injustificada en los turnos de atención será severamente penalizada. A fin de verificar los plazos en que se otorgan los turnos programados para las consultas y prácticas de oftalmología, se realizó una muestra, conforme lo indicado en 2.4., compuesta por prestadores de las UGL V- Bahía Blanca, VI-Capital Federal, VIII -San Martín IX- Rosario, X-Lanús, XXIX-Morón, XXXI-Junín y XXXVI- San Justo, obteniéndose los siguientes resultados: Demora promedio en el otorgamiento de turnos 29,21 días. Falta de atención telefónica del prestador al solicitar turno: 22,45 % de la selección muestral. Turnos otorgados dentro del plazo previsto: 7,89% de los prestadores consultados según selección muestral. El otorgamiento de turnos con plazos excesivos (se han verificado casos de 45, 60 y 90 días de demora) puede evidenciar lo siguiente: Que no se haya evaluado adecuadamente la capacidad prestacional del establecimiento para la asignación de la cápita de afiliados, por lo que lo obliga al prestador, en el caso de que ésta sea excesiva, a diferir los turnos de atención. 35 Maximizar las ganancias del prestador al atender a una menor cantidad de afiliados al espaciar los tiempos de atención de los beneficiarios del Instituto. 4.4. Quejas y reclamos de los afiliados La Resolución Nº 284/05-D.E. establece que los registros del Servicio Pami Escucha y Responde elaborados conforme las respectivas normas internas, serán considerados por el Instituto como prueba fehaciente de los datos que ellos contengan. El Servicio Pami Escucha y Responde del Instituto informó que durante el año 2010 se registró un total de 1.284 reclamos y quejas respecto de las prestaciones de oftalmología y sobre la provisión de elementos de óptica. Del análisis de los motivos de las quejas y reclamos se obtuvo el resultado que se expone en el siguiente cuadro, donde se destaca que la mayor problemática se concentra en lo atinente al otorgamiento de los turnos de atención (58,87%): CAUSA DE LAS QUEJAS Y RECLAMOS 2010 % Demora en la prestación por turnos con plazos excesivos o reasignación de turnos 58,87 Prestación deficiente 13,70 Incumplimiento en la prestación 5,68 Demora en la provisión de anteojos 1,95 Cobro de plus 0,86 Demora en la autorización 0,78 Infraestructura deficiente 0,62 Otras causas 17,54 TOTAL 100,00 Las UGL VI- Capital Federal y X-Lanús son los ámbitos locales que registran, respecto de la cantidad de afiliados atendidos, la mayor incidencia de quejas y reclamos durante el año 2010. 36 De la relación existente entre la cantidad de quejas y reclamos y los expedientes tramitados para la aplicación de penalidades y sanciones, surge para las UGL seleccionadas, según lo indicado en 2.13., el siguiente resultado: Cantidad Cantidad UGL de afiliados atendidos de quejas % y Quejas y reclamos (Servicio Pami % Cantidad Incidencia reclamos s/ de exp. s/ Objeto afiliados expedientes quejas y (Expedientes Tramitados) atendidos tramitados reclamos Escucha y (1) Responde) VICapital 71.673 643 0,90 1 0,15 81.431 126 0,15 0 0 41.517 11 0,03 11 100 Mal trato Federal VIII-San Martín IXRosario X-Lanús XI-Mar del Plata Cobro de plus / Demora en la atención de turnos / Déficit de atención médica 86.728 378 0,44 7 1,85 Demora en el otorgamiento de turnos / Déficit de atención médica Mal trato / Déficit de atención 92.451 4 0,004 4 100 médica / Incumplimiento de modalidad de atención Falta de atención telefónica / Cobro de plus / Demora otorgamiento de XXIXMorón 35.831 57 0,16 16 28 turno / Falta de higiene / Mala atención, deficiencias edilicias, equipamiento, etc. / Déficit de atención médica. TOTAL (1) 409.631 1.219 0,30 39 3,20 Estos porcentajes podrían ser menores, si se tienen en cuenta que los expedientes que se inician no solamente se originan en el Servicio de Pami Escucha y Responde, sino también en otras fuentes de constatación, tales como notas escritas, informes de auditoría, etc. 37 Del cuadro anterior surge que del total de personas atendidas durante el 2010 en el ámbito de las UGL seleccionadas, el 0,30 % de los afiliados ha realizado quejas y reclamos en el Servicio de Pami Escucha y Responde, iniciando el Instituto sólo para el 3,20 % de las mismas expedientes para la aplicación de sanciones o penalidades. En particular, se advierte escasa actividad respecto de las quejas y reclamos de las UGL VI-Capital Federal y VIII-San Martín. 4.5. Registro de Prestadores de Servicios de Óptica Tal como se mencionara en el apartado 3.3. del presente informe, por Resolución N° 431/03-I. se crea un Registro de Prestadores de Servicios de Óptica para la provisión de anteojos a los afiliados, estableciendo la libre elección del beneficiario entre las ópticas que figuren en los listados elaborados por cada UGL. Dicho registro se mantendrá abierto para todas aquellas empresas que quieran inscribirse en el ámbito geográfico de la UGL y funcionará como un instrumento permanente de información para los afiliados. La solicitud de inscripción de los prestadores individuales se presentará en cada UGL. Las Federaciones, Cámaras o Asociaciones deberán efectuar la inscripción en el Nivel Central del Instituto. Las Unidades de Gestión Local deberán evaluar las solicitudes de inscripción en dicho Registro y la capacidad prestacional real del prestador. La autoridad actuante en la UGL podrá aprobar o rechazar la solicitud de inscripción en el Registro, dentro de los 15 días hábiles de presentada la misma. 38 Las UGL reacreditarán periódicamente, como mínimo una vez al año, a las empresas registradas, indicando su nombre, volumen de los servicios prestados, lugar de ubicación y radio de actuación. De la evaluación sobre la existencia de la constancia de aprobación de la solicitud de inscripción en el Registro de Prestadores de Servicio de Óptica, por parte de los prestadores seleccionados de las UGL analizadas, según lo indicado en 2.6., surge para los casos comprendidos en las UGLVIII -San Martín y XI-Mar del Plata, que la documentación relacionada con la inscripción como prestador de óptica se encontraba -según lo informado- en el Registro Central de Prestadores en Nivel Central del Instituto. Respecto de los prestadores seleccionados para la UGL VI-Capital Federal, que representan el 40% de los casos que integran la muestra de las UGL analizadas, se informó que no existe alta por parte de esa UGL en el registro de servicios de óptica, situación que resulta contradictoria toda vez que la propia UGL tiene la responsabilidad de aprobar la solicitud de inscripción de los prestadores en el registro de su jurisdicción. 4.6. Expedientes tramitados por vía de excepción Todos aquellos elementos protésicos y/o insumos necesarios, así como estudios y prácticas oftalmológicas que se encuentren expresamente excluidos por la normativa (Res. 284/05-D.E. y 1102/07-D.E.), deben tramitarse por expedientes de vía de excepción, tales como por ejemplo: cirugía refractiva (excimer laser), placas y radioisótopos para terapia radiante, prótesis oculares fijas, prótesis para reconstrucción orbitaria, transplantes y lentes intraoculares. 39 También deben gestionarse por Vía de Excepción la reprovisión de anteojos dentro del período de los dos años contados desde la fecha de entrega. La autorización debe ser dada por el sector de Óptica-Oftalmología de Nivel Central donde se efectuará el análisis individual de cada caso. Del análisis de la selección muestral indicada en 2.7., surgen considerables demoras en la tramitación de los expedientes, verificando a su vez que, en forma recurrente, no se agrega a las actuaciones, la siguiente documentación: 4.6.1. Orden de Provisión del elemento (en algunos casos se encuentra en fotocopia). 4.6.2. Constancia de que el afiliado retiró el elemento de la óptica o, en el caso de tratarse de un insumo oftalmológico, la recepción correspondiente. 4.6.3. Conformidad médica posterior a la entrega del elemento para Visión Subnormal según lo dispone la Resolución 1102/07-D.E. 4.6.4. Resumen de Historia Clínica-Oftalmológica conforme lo dispone la Resolución 1102/07-D.E. 4.7. Contratación de elementos de óptica o insumos oftalmológicos Del análisis de los expedientes de contratación para la adquisición de elementos de óptica o insumos oftalmológicos, relacionados con trámites de excepción, conforme lo señalado en 2.8., surgen las siguientes observaciones: 4.7.1. No consta remito debidamente conformado. 4.7.2. No consta la entrega del elemento al afiliado. 40 4.7.3. Faltan los antecedentes o diagnósticos de los afiliados. 4.7.4. Faltan autorizaciones a nivel local o central. 4.7.5. Falta acta de apertura o adjudicación de la contratación. 4.7.6. Ausencia de pliegos de bases y condiciones. 4.7.7. Faltan agregar ofertas que son mencionadas por la comisión de adjudicación. 4.8. Trámite de aplicación de penalidades y sanciones a prestadores Del análisis de la muestra de expedientes tramitados para la aplicación de penalidades y sanciones a prestadores de las UGL VI-Capital Federal, IX-Rosario y X-Lanús, en el marco del procedimiento indicado en 2.13, surgen excesivas demoras en la investigación (superior al plazo de 15 días hábiles establecido en la Resolución Nº 284/05-D.E.-Anexo, Capítulo IIArtículo 5.), como así también en lo referente a los plazos que corresponde dictar el acto dispositivo sancionatorio o para notificar la disposición que establece la sanción. 4.9. Facturación de elementos provistos por las Ópticas Para el análisis de la facturación sobre la provisión de elementos de óptica, según lo expresado en 2.9., se analizaron los expedientes de facturación seleccionados correspondientes a los meses de mayo y agosto del 2010, encontrándose las siguientes falencias: 4.9.1. Existencia de expedientes sin foliar. 4.9.2. Falta copia del DNI del afiliado y del último recibo de haberes. 41 4.9.3. No se deja evidencia de los controles que se realizan sobre la planilla adjunta a la facturación presentada por las ópticas, en donde se detallan los elementos entregados a cada afiliado. 4.9.4. Existencia de prestadores respecto de los cuales la UGL no posee el alta en el Registro de Prestadores de Servicio de Óptica. 4.9.5. Existencia de prescripciones médicas que no cumplen los requisitos establecidos, debido a que: Corresponden a centros oftalmológicos o médicos que no se encuentran acreditados como prestadores del Instituto. No coinciden los datos de la prescripción médica con el resto de la documentación del expediente. No consta que el médico que prescribe sea oftalmólogo. No contiene número de afiliado, fecha, firma o sello de profesional interviniente. 4.9.6. No consta autorización de la División Óptica para provisión de Visión Subnormal o fotocromáticos. 4.9.7. No hay constancia del retiro del elemento por parte del afiliado. 4.9.8. Falta factura o no consta el recibo del prestador de servicio de óptica. 4.9.9. El recibo es suscripto por persona que no acredita sus facultades o no está otorgado en legal forma. 42 5. DESCARGO DEL INSTITUTO En la respuesta obtenida según lo señalado en el último párrafo del apartado 2. (ver ANEXO I), el Instituto ha efectuado diversas aclaraciones que tienden a justificar su accionar con relación a distintas observaciones efectuadas en el presente informe. Lo informado en el descargo en el punto 4.1. ha resultado insuficiente para revertir las observaciones formuladas. El organismo auditado ha manifestado discrepancias con algunos de los aspectos tratados en el punto 4.2., relativo a la metodología de comparación de los datos estadísticos suministrados, cuyos argumentos, a la luz de lo verificado sobre el particular en el período auditado, no justificaron reconsiderar las cuestiones planteadas, excepto para los puntos 4.2.2.1. y 4.2.2.2. (texto según proyecto de informe) que se incluyeron a nivel de prestador comparaciones con las tasas de uso establecidas por el Instituto en las Resoluciones N° 1060/05, N° 1522/05 y N° 1323/07. El Instituto, conforme lo expresado en el punto 3.5. del presente informe, ha instrumentado normas a fin de implementar nuevas herramientas de gestión, con el objeto de ajustar los perfiles prestacionales al nivel de transmisión, propiciando la generación de bases de datos exhaustivas y de mayor validez y confiabilidad, como así también mitigar los errores de carga y la información anómala en la verificación de la información transmitida por el prestador, adecuando al propio tiempo, la retribución a la efectiva prestación, registración y documentación. Tales cursos de acción -que corresponden a períodos posteriores al auditadoserán objeto de evaluación en futuras labores de auditoría. 43 El descargo no incluyó comentarios con relación a las observaciones detalladas en los puntos 4.3., 4.4., 4.5., 4.6., 4.7., 4.8. y 4.9., como así tampoco sobre lo expresado en la última parte del punto 4.2. (a continuación del punto 4.2.2.2.). En el ANEXO II al presente informe se agrega el análisis practicado respecto de la respuesta brindada por el auditado. 6. RECOMENDACIONES Teniendo en consideración los comentarios y observaciones explicitadas en el apartado 4., es menester realizar las siguientes recomendaciones: 6.1. Readecuar el sistema de seguimiento y control prestacional, de manera de asegurar la calidad de gestión en las prestaciones que se brindan en el marco del programa de oftalmología del régimen capitado y en la provisión de los elementos que suministran los establecimientos de óptica a los afiliados del Instituto. (Cde. 4.1. y 4.2.) El sistema debería incluir -entre otros- los siguientes aspectos: Mayor alcance de los controles en terreno que realiza la Unidad de Auditoría Prestacional. Mejor coordinación entre las actividades de control de la Unidad de Auditoría Prestacional del nivel central y los Departamentos o División de Auditoría Prestacional de cada UGL. Monitoreo constante de la información transmitida por los prestadores, análisis de los desvíos y cursos de acción a seguir, ya sea dando origen a nuevos controles en terreno, modificando las cápitas otorgadas, aplicando sanciones o penalidades u otras medidas que correspondan. 44 Realización de seguimientos periódicos de las observaciones realizadas por las distintas instancias de control prestacional del Instituto, adoptando -ante la falta de su regularización- los cursos de acción que resulten pertinentes. 6.2. Controlar los plazos en que los prestadores otorgan los turnos de atención a los afiliados del Instituto, debiéndose aplicar, en el caso de demora injustificada, las penalidades correspondientes, conforme lo establece la Resolución 284/05-D.E. (Cde. 4.3.) 6.3. Las áreas pertinentes del Nivel Central del Instituto, deberían monitorear el nivel de regularización en el ámbito de cada UGL de los reclamos o quejas formulados por los afiliados, con motivo de la atención brindada por los prestadores, comprobando, en su caso, si se ha iniciado el trámite para la aplicación de las penalidades correspondientes. (Cde. 4.4.) 6.4. Las UGL deberán mantener actualizado el Registro de Prestadores de Servicios de Óptica, creado por Resolución Nº 431/03-I., para que los afiliados puedan elegir libremente entre las ópticas que figuren en los listados elaborados por cada UGL. (Cde. 4.5.) 6.5. Arbitrar los recaudos necesarios a fin de evitar que en los trámites de excepción y en la contratación de elementos de óptica o insumos oftalmológicos, se repitan las falencias detalladas en los puntos 4.6. y 4.7. 6.6. En los trámites que se siguen para la aplicación de sanciones a prestadores, se deberán respetar los plazos previstos en la normativa específica. (Cde. 4.8.) 6.7. Arbitrar los recaudos necesarios a fin de evitar que en el trámite de facturación de los elementos provistos por las Ópticas, se repitan las falencias detalladas en el punto 4.9. 45 7. CONCLUSIONES Al Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados le corresponde otorgar a los jubilados y pensionados del régimen nacional de previsión y del Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensiones y su grupo familiar primario, las prestaciones sanitarias y sociales, integrales, integradas y equitativas, tendientes a la promoción, prevención, protección, recuperación y rehabilitación de la salud. En ese contexto, el Instituto dictó la Resolución Nº 284/05-DE que aprueba el “Modelo Prestacional Sociocomunitario de Atención Médica y Otras Prestaciones Asistenciales del Instituto” en donde se establece que los servicios de diagnóstico y tratamiento oftalmológicos serán brindados por un sistema de atención integral oftalmológica. Durante el período auditado -año 2010- se han advertido aspectos críticos en la gestión de las prestaciones de oftalmología y la provisión de elementos de óptica brindados por el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados a sus afiliados que se pueden sintetizar en las siguientes cuestiones: a) Insuficiencia de los controles realizados en terreno por parte de la Unidad de Auditoría Prestacional respecto de los prestadores y prestaciones que se brindan a través del programa de oftalmología del régimen capitado, como así también sobre el control de los prestadores que proveen elementos de óptica a los afiliados. Se advierte también la falta de adopción de las medidas correctivas pertinentes con relación a los desvíos que señala la Unidad de Auditoría Prestacional. 46 b) Insuficiencia de controles que permitan monitorear y validar la información transmitida por los prestadores, teniendo en cuenta que de las comparaciones realizadas entre las tasas de uso reales y esperadas del período auditado surgen desvíos de relevancia que no tienen explicación desde el punto de vista epidemiológico. c) Existencia de demoras en el otorgamiento de los turnos programados para las prestaciones oftalmológicas. d) Escasa actividad destinada a la investigación de las quejas y reclamos presentados por los afiliados de las UGL VI-Capital Federal y VIII-San Martín a fin de determinar la procedencia de aplicar las penalidades y sanciones correspondientes. e) Inexistencia de alta por parte de la UGL VI-Capital Federal en el Registro de Prestadores de Servicios de Óptica de establecimientos que proveen anteojos a los afiliados en el ámbito de dicha Unidad de Gestión Local. f) Existencia de demoras y de incumplimientos de requisitos establecidos reglamentariamente en la tramitación de los expedientes que se cursan por vía de excepción para todos aquellos elementos protésicos y/o insumos necesarios, así como estudios y prácticas oftalmológicas que se encuentren expresamente excluidos por la normativa (Res. 284/05-D.E. y 1102/07-D.E.) y la reprovisión de anteojos dentro del período de los dos años contados desde la fecha de entrega. g) Existencia de demoras en la investigación (superior al plazo de 15 días hábiles establecido en la Resolución Nº 284/05-D.E.-Anexo, Capítulo II-Artículo 5.), como así también en lo referente a los plazos que corresponde dictar el acto dispositivo sancionatorio o para notificar la disposición que establece la sanción, en los expedientes tramitados para la aplicación de 47 penalidades y sanciones a prestadores de las UGL VI-Capital Federal, IX - Rosario y X Lanús. h) Existencia de falencias en los trámites de facturación de los elementos provistos por las Ópticas. CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES, 48 ANEXO I – DESCARGO DEL ORGANISMO 49 50 51 52 53 ANEXO II – ANÁLISIS DEL DESCARGO DEL ORGANISMO 54 Comentarios y Observaciones del Descargo del INSSJyP Análisis del descargo Proyecto de Informe 4.1. Sistema de control de las 4.1. Sin perjuicio de que la programación Se mantienen las observaciones de auditorías depende tratadas en el punto 4.1 dado que prestaciones de oftalmología y de la anual funcionalmente de la Unidad de Auditoría lo expresado en el descargo es provisión de elementos de óptica Prestacional (UAP), se ha venido insuficiente para revertir lo El pago capitado es una herramienta que trabajando en la profundización de las afirmado en el proyecto de permite adecuar un techo de gasto para el labores coordinadas entre la Gerencia de informe. Asimismo se señala que mantenimiento de la salud pero que requiere Prestaciones Médicas y la mentada lo expresado en el descargo no acompañado con la un sistema de control prestacional eficaz Unidad a fin de detectar y subsanar con es de respaldo como herramienta imprescindible para inmediatez eventuales desvíos en materia documentación asegurar la calidad de gestión, dado que a de óptica y oftalmología que pudieran correspondiente. cada prestador se le abona por estar afectar la calidad de las prestaciones. “disponible para tratar” más que propiamente por “tratar” a cada afiliado que Paralelamente a las labores integra el padrón de beneficiarios que se le mancomunadas referenciadas en el asigna. párrafo precedente cabe resaltar que la Gerencia de Prestaciones Médicas Es dable destacar al respecto, que la efectúa supervisiones periódicas existencia de un eficaz sistema de control de relacionadas con casos individuales en las prestaciones debe ser uno de los pilares miras a evaluar la correspondencia entre fundamentales en la administración del las patologías de los afiliados y la calidad Instituto, sobre todo teniendo en cuenta la y oportunidad de las prestaciones cantidad y particularidad de la población brindadas. asistida, la amplitud geográfica, la variedad de necesidades, la cantidad de contratos En relación a los desvíos informados en involucrados y la cuantía de recursos los establecimientos de II Nivel que necesarios para tales fines. brindaban el programa oftalmológico, la Gerencia de Prestaciones Médicas El Sector de Fiscalización y Control de propició, a través de comunicación con 55 Directores Ejecutivos Locales, Prestaciones dependiente de la Gerencia de los Prestaciones Médicas tiene como responsables de la selección de responsabilidad primaria, conforme lo prestadores según evaluación local, la de las cápitas establecido en la Resolución N° 764-D.E. del reasignación a establecimientos 11/06/10, “Auditar en terreno prestaciones oftalmológicas y/o prestadores a solicitud de la Gerencia de especializados. Prestaciones Médicas…”. La Resolución N° 313/07-D.E. prevé a cargo del Departamento/ División de Auditoría Prestacional de cada UGL, el control y fiscalización de las prestaciones médicas y sociales aplicando normas de control y procedimientos, evaluando los resultados con el objeto de recomendar la implementación de medidas correctivas, desarrollando sus actividades de acuerdo con los lineamientos técnicos establecidos por la U.A.P. Por su parte, según la Resolución N° 16/03I., el Área de Control de Prestaciones Médicas de la U.A.P. debe -entre otras acciones- efectuar controles en terreno conforme a la modalidad establecida, controlar la pertinencia, eficacia, alcance, calidad y oportunidad de las prestaciones médicas que reciban los afiliados del Instituto y verificar la accesibilidad del beneficiario a las prestaciones 56 comprometidas y su grado de satisfacción con las mismas. La Resolución Nº 284/05-D.E. establece que los prestadores facilitarán la realización de auditorías por parte del Instituto, garantizando el libre acceso a sus dependencias de las personas designadas a tal efecto. Los prestadores deben presentar ante el Instituto la información estadística mensual, con la identificación de los beneficiarios atendidos (nombre, apellido, Nº de beneficio) edad, sexo, diagnóstico y modalidad de prestación (Consulta en consultorio, en otra institución o en domicilio) prácticas y estudios solicitados, cantidad de interconsultas y emisión de recetas. Asimismo, dicha Resolución prevé que los prestadores serán evaluados periódicamente por el Instituto, con la frecuencia que éste determine, en el uso de protocolos, normativas de diagnóstico y tratamiento, en su planta física, equipamiento, funcionalidad, elaboración de historias clínicas y en el cumplimiento de la capacitación obligatoria antes requerida. 57 Del análisis practicado sobre los controles prestacionales realizados por el Instituto en el año 2010, tanto en lo que se refiere a los prestadores del programa de oftalmología (Resolución N° 284/05-D.E.), como así también sobre los establecimientos que proveen elementos de óptica a los afiliados (Resoluciones Nros. 431/03-I. y 1102/07D.E.), surgen las siguientes observaciones: a) El alcance del control de la U.A.P. es escaso, dado que sólo ha controlado en terreno durante el año 2010 al 5,46% (19 prestadores) del universo de prestadores activos conformado por un total de 348. Dichos controles han comprendido a prestadores de sólo 6 UGL (16,66%) de un total de 36. Asimismo la U.A.P. ha realizado 9 auditorías referidas a verificaciones destinadas a evaluar la propuesta de prestadores, que no integran el universo antes mencionado, por no haber sido acreditados por el Instituto en el período auditado. Las cápitas asignadas a los prestadores activos controlados por la UAP suman aproximadamente 301.000, que representan el 7,35% de la cantidad de afiliados bajo el régimen capitado (4.100.000) correspondientes al programa de oftalmología. 58 Cabe tener presente la relevancia del importe involucrado en las prestaciones del programa de oftalmología, ya que en el año 2010, conforme se señaló en el punto 3.4., el gasto en concepto de cápitas asignadas a los prestadores, sumado a la tasa de incentivo y al adicional por transmisión de información, ascendió aproximadamente a $ 209.060.000.-. De los 19 informes emitidos por la Unidad de Auditoría Prestacional surgen -entre otroslos siguientes desvíos de relevancia que involucran la calidad de la prestación de 121.053 afiliados del Instituto: (ver cuadro en el informe) Es dable señalar, que con posterioridad a dichos controles no se advierte para los casos que componen la selección muestral (salvo en el caso de dos prestadores a los que se apercibió y, a uno de ellos, además se lo multó con $ 900) la adopción de las medidas correctivas pertinentes a efectos revertir las situaciones observadas por la U.A.P. b) De los controles realizados por el Instituto sobre los establecimientos prestadores del servicio de óptica, con el objeto de 59 satisfacerse que los elementos provistos se han adecuado a las especificaciones técnicas requeridas, surge que la U.A.P. auditó en el año 2010 sólo a uno de los prestadores seleccionados en la muestra de auditoria indicada en 2.10. c) La U.A.P. no cuenta con datos de la actividad realizada por el Departamento/División de Auditoría Prestacional de cada UGL, lo que resulta incongruente, habida cuenta que dichas unidades deben desarrollar sus actividades, según lo previsto en la Resolución N° 313/07-D.E., de acuerdo con los lineamientos técnicos establecidos por la misma. d) La Gerencia de Prestaciones Médicas y las Unidades de Gestión Local no han suministrado datos que evidencien los controles realizados en terreno durante el período auditado, destinados a evaluar la calidad de la atención, planta física, estructura, funcionalidad, bioseguridad, recursos humanos, equipamiento y tecnología y demás obligaciones asumidas por los prestadores. 60 e) Insuficiencia de controles que permitan monitorear y validar la información transmitida por los prestadores (ver punto 4.2.). Por otra parte, cabe tener presente que, según lo informado por la Coordinación Ejecutiva, la Unidad de Auditoría Interna, en función de las Planificaciones Operativas, aprobadas por la Sindicatura General de la Nación para los años 2010 y 2011, no ha efectuado tareas de auditoría referidas a las Prestaciones Oftalmológicas y Provisión de Elementos de Óptica que brinda el Instituto. 4.2. Comparación de los datos 4.2 Con respecto a la información Se mantienen los comentarios disponible para la dado que lo expresado por el estadísticos suministrados. Evaluación prestacional elaboración de informes estadísticos, Instituto en su descargo no se de los principales desvíos durante el año 2010 el Instituto se abocó refiere a la metodología utilizada La metodología utilizada para la a incrementar el caudal de datos en el desarrollo de las tareas de comparación de la información estadística necesarios para la realización de cruces auditoria para la comparación de transmitida por los prestadores consistió en estadísticos (por ejemplo entre cantidad los datos estadísticos la elaboración de una tabla con los datos de afiliados y prestaciones transmitidas o suministrados que se cita en el proporcionados por el Nivel Central del gasto en concepto prestacional), proyecto de informe. Instituto, como así también por parte de sus fomentando activamente la adhesión de No obstante ello, en función de lo respectivas UGL. prestadores al “sistema de transmisión de información”. expresado en el descargo, corresponde incorporar en el Para la comparación de los datos globales entre las distintas UGL, se confeccionó una El Instituto a partir del diseño e inicio de punto 3.5. (Hechos posteriores al tabla -con la información del año 2010- la contratación de servicios médico periodo auditado) de la versión 61 realizando los cruces posibles entre las asistenciales con el nuevo modelo definitiva del informe el siguiente ha previsto continuar párrafo: principales variables que intervienen, a prestacional saber: cantidad de afiliados por UGL, extendiendo la plataforma de gestión para cantidad de afiliados atendidos del programa favorecer la integralidad, sustentabilidad y “El 11/02/11 el Director Ejecutivo de oftalmología por parte de prestadores del escalabilidad del sistema. En ese sentido del Instituto dictó la Resolución régimen capitado, montos asignados por comenzó la construcción de bases de N° 136 por la que se aprueba la cápita, montos facturados por elementos de datos institucionales para efectuar un implementación del adicional al por calidad de óptica provistos, cantidad de prestaciones monitoreo de la calidad prestacional valor cápita información, asignado al módulo oftalmológicas brindadas a los afiliados brindada, que se oriente en el tiempo a capitados, cantidad de afiliados que mitigar los riesgos e incentivar el prestacional de internación del II de atención y la recibieron elementos de óptica, cantidad de crecimiento y progreso de aquellos nivel implementación del adicional al cuyo adecuado perfil elementos entregados, tasa de incentivo y efectores adicional por transmisión de información. El prestacional redunda en una mejora de la valor cápita por transacciones análisis incluyó la totalidad de los módulos calidad de vida de nuestros afiliados. A electrónicas asignado al módulo previstos en el programa de oftalmología estos fines, se ha implementado el nuevo prestacional médico de cabecera (Resolución N° 284/05-D.E.): Consultas y modelo retributivo (Resoluciones Nº del I nivel de atención-, Prácticas, Prácticas Quirúrgicas, 349/11-DE y 1543/11-DE) e incentivos en condicionados a la efectiva Oftalmología Compleja y Cirugía de la calidad del envío de información transmisión de la información y a (Resolución Nº 136/11-DE) con el los estándares definidos por las Cataratas. objetivo de ajustar los perfiles áreas técnicas de competencia Para el análisis a nivel de prestador se prestacionales al nivel de transmisión, del Organismo.” confeccionó una tabla con los datos propiciando la generación de bases de suministrados correspondientes al mes de datos exhaustivas y de mayor validez y septiembre de 2010 y se realizaron -para la confiabilidad. totalidad de los prestadores- por módulo prestacional -N° 36 (Consultas y Prácticas) y Esto forma parte de una gestión N° 75 (Cirugías de Cataratas)-, los cruces estratégica por procesos, ya que todo posibles entre las principales variables que cambio cultural implica un tiempo de intervienen, a saber, cápitas asignadas por asimilación de consignas, evaluación de prestador, cantidad de afiliados atendidos y propuestas y adhesión al mismo. 62 cantidad de prácticas efectuadas. Asimismo se constató en el caso de desvíos significativos, según selección muestral, su existencia en los meses de agosto y octubre de 2010. 4.2.1 El comportamiento diferencial en la Las comparaciones realizadas en 4.2.1. Comportamiento a nivel de UGL De la comparación de los datos transmisión de los distintos prestadores el período auditado (2010) suministrados a nivel de cada UGL que según UGL, afecta en mayor o menor contemplan los efectos de la totalizan la información transmitida por los grado los registros obtenidos, por lo cual, aplicación de la resolución que se prestadores en el año 2010 para los distintos la transmisión de datos está siendo cita en el descargo (2005). módulos prestacionales del Programa de monitoreada y evaluada para continuar Oftalmología, surgen los siguientes desvíos: elevando el caudal de información propia para la optimización de la gestión. En tal sentido se aprobó la incorporación de un incentivo económico para los prestadores de servicios de atención médica a nivel nacional, Resolución Nº 1060/05-DE) de manera de estimular la transmisión de información y la ampliación en la cantidad de servicios a brindar. 4.2.1.1. Cantidad de afiliados atendidos 4.2.1.1 Las tasas de uso promedio no nos Se mantiene la observación comparar jurisdicciones atento la consideración de los por UGL con relación al promedio permiten urbanas, semirurales y rurales ya que siguientes aspectos: general tanto la percepción de salud-enfermedad, En base a los datos suministrados se como la accesibilidad geográfica, a) Se tomó como premisa para la determinó como promedio de todas las UGL temporal y económica son distintas. evaluación realizada el hecho de que cada 100 personas del padrón de estar analizando poblaciones que afiliados capitados son atendidos 2.25 La conducta diferencial entre UGLs está corresponden a un mismo grupo beneficiarios. sujeta a múltiples factores. La media de edad, que reciben como medida de tendencia central, puede prestaciones oftalmológicas bajo 63 Los porcentajes más bajos observados sugerir puntos de equilibrio útiles para el el mismo sistema capitado del corresponden a las siguientes UGL: análisis de los factores destacados, pero Programa de Oftalmología del Corrientes 1.29, Rosario 1.35, Chaco 1.19, no resulta suficiente desde el punto de Instituto previsto en la Resolución La Pampa 1.41, San Luís 1.28, San Juan vista metodológico, para atender la N° 284/05-DE, cuyo menú de prestaciones resulta común para 1.61, Capital Federal 1.62, que contrasta particularidad de los casos. todas las UGL del país. con Jujuy 4.40, Mar del Plata 4.01, Mendoza 3.69, La Rioja 3.63. Las capitas como punto de comparación como expone el punto 4.2.1.4, por b) Las tasas de uso esperadas El comportamiento observado muestra que ejemplo en el caso de la UGL XXII Jujuy y contempladas en la normativa entre las UGL que atendieron menor la UGL XXXV San Justo - no logran dictada por el Instituto no realizan cantidad de afiliados en forma porcentual captar realidades socio-demográficas y distingos entre las distintas zonas figuran las UGL Rosario y Capital Federal, y, prestacionales homogéneas. geográficas. Esto quiere decir, que entre las que más atendieron figuran las que para cualquier región del país UGL Jujuy y La Rioja en donde se supone En el ítem consultas oftalmológicas, la el Instituto prevé, por ejemplo, que existe una menor oferta prestacional variabilidad de causales es amplia se para las Consultas y Prácticas de que en las UGL citadas en primer término. conjugan en este grupo etario tanto las Oftalmología (Modulo 36) la que pueden requerir consulta mensual atención de 12 pacientes cada (ejemplo glaucoma), como otras de 1000 afiliados. Por encima de esa incidencia menor como tumores, o cantidad de atención de restringidas a una bianual como control pacientes se abona un incentivo de agudeza visual. económico al ser pagada la Los montos abonados extra-cápita prestación por acto médico en tampoco permiten comparar efectores ya vez del valor de la cápita. que surgen del perfil individual más la producción. La fórmula utilizada para c) Resulta técnicamente correcto establecer dicho perfil es polinómica e realizar comparaciones entre el intergerencial. promedio general de afiliados atendidos a nivel Institucional respecto de los % de atención verificados en las distintas UGL, y 64 La utilización del servicio capitado los de éstas últimas entre si. Los comparada por jurisdicciones, sin desvíos significativos que se verificación al menos muestral, de datos advierten en la comparación de consistentes surgidos de historia clínica, estos promedios deberían servir resulta de baja confiabilidad dadas las al Instituto para analizar si los características del sistema sanitario mismos son originados por: regional. - Subprestación como mecanismo de maximización de ingresos del prestador. - Información errónea sobre las obligaciones cumplidas por el prestador que se utiliza para el cálculo de la Tasa de Incentivo. - Transmisión de información de los prestadores realizada en forma deficiente. - Existencia de cápitas que se asignan por encima de la capacidad prestacional del prestador. d) En el punto 4.2.1.4. del proyecto de informe no se realiza una comparación entre la UGL XXII Jujuy y la UGL XXXV San Justo tal como expresa el Instituto en su descargo. 65 4.2.1.2. Relación entre prestaciones 4.2.1.2 Los elementos provistos por el Se mantiene la observación brindadas y elementos provistos Instituto (no especificados en el informe) debido a: varían ampliamente en sus costos, Analizada la relación entre la cantidad de complejidad, procedencia, etc. a) Los elementos a que se refiere prestaciones oftalmológicas brindadas con la el presente han sido cantidad de elementos provistos para cada No contar con los datos desagregados desarrollados en el punto 3.3. del UGL, obtenemos un promedio de 3.92 invalidaría la metodología de análisis, los proyecto de informe y se refiere a prestaciones por cada elemento provisto. promedios obtenidos y las conclusiones. 1) Anteojos 2) Lentes de Es decir que para cada elemento que se Contacto 3) Sistema de Visión entrega se realizan previamente casi 4 Subnormal. consultas oftalmológicas. Al evaluar el comportamiento de las UGL en este rubro b) El Menú Prestacional para la nos encontramos con un rango muy amplio Provisión de Elementos de Óptica de variación. Varias UGL con una relación aprobado por Resolución N° prestación-elemento muy elevada, Mar del 1102/07-DE, modificada por la Plata 19.32, Santa Fe 9.12, Jujuy 6.16, La Resolución N° 1270/09-DE, Rioja 10.65, San Justo 12.95, mientras que resulta de aplicación común para en el otro extremo la UGL Morón tiene una todas las UGL, salvo -en el único relación de 0.74, o sea que tiene menos de aspecto- para las UGL de la zona una prestación por elemento provisto. Luego patagónica que se les reconoce encontramos un grupo de UGL que brindan un valor diferencial del 20% menos de 2 prestaciones por cada elemento adicional sobre los valores a que proveen, tales como Corrientes, abonar por el Instituto. Córdoba, Bahía Blanca, La Plata, San Martín, Chaco, Catamarca, San Luís, Rio c) Las poblaciones existentes en Cuarto. las distintas UGL corresponden a un mismo grupo de edad, que reciben prestaciones oftalmológicas bajo el mismo sistema capitado del Programa 66 de Oftalmología del Instituto previsto en la Resolución N° 284/05-DE, cuyo menú de prestaciones resulta común para todas las UGL del país, a las cuales se les provee los mismos elementos de óptica conforme al Menú Prestacional para la Provisión de Elementos de Óptica aprobado por Resolución N° 1102/07-DE, modificada por la Resolución N° 1270/09-DE. 4.2.1.3. Variación del valor de los 4.2.1.3 La provisión en relación al gasto Idem lo expresado para el punto elementos de óptica provistos no discrimina tipo de elemento, es decir, 4.2.1.2. El valor promedio por elemento provisto en puede haber gran cantidad de elementos todas las UGL es de $ 100,81. La UGL San de bajo costo y pocos muy caros. Los El trabajo comprendió a la Justo tiene un valor de $ 637,30 que diferentes tipos de insumos informados totalidad de los elementos representa una relación de 5 veces más que por las UGL no están discriminados en provistos en cada UGL, según la el promedio. En este caso el desvío es muy los informes, no pudiéndose afirmar que información suministrada por el importante, tiene una cantidad de elementos existen desvíos. Instituto, correspondientes al provistos muy bajo según su población con período auditado, debiéndose un monto facturado por ese concepto muy entender, por consiguiente, que el alto. Otro desvío importante es UGL Rosario promedio comprende tanto los con $ 228,39 por elemento y UGL San Juan elementos de bajo costo como los con $ 156,36. También existen valores por de mayor costo. debajo del promedio como las UGL Río Cuarto $ 46,23, Morón $ 46,62, Bahía Blanca $ 44,98, Mendoza $ 59,03, Azul $ 62,15. 67 Cabe aplicar la misma Idem lo expresado para los con 4.2.1.4 observación que en el punto 4.2.1.1 y su puntos 4.2.1.1., 4.2.1.2. y 4.2.1.3. correlación con los elementos solicitados Como premisa para su comparación se y provistos. seleccionaron Unidades de Gestión Local que tuvieran una cantidad de afiliados similar y, se supuso, que al estar analizando poblaciones integradas por personas que pertenecen mayoritariamente a una franja etaria en común, que reciben prestaciones oftalmológicas por cápita (con un monto similar por UGL) con un mismo menú de prestaciones, y, a las cuales se les provee elementos de óptica en base a las prestaciones que se realizan, deberían tener un comportamiento similar, en cuanto a las prestaciones brindadas, a la cantidad de afiliados atendidos, a la cantidad de elementos provistos y a los montos facturados, manteniendo una relación proporcional entre ellas. Sin embargo se observaron desvíos de relevancia que se sintetizan a continuación: 4.2.1.4. Comparación entre UGL cantidad de afiliados similar a) Si comparamos la UGL Tucumán (128.892 afiliados), con la UGL San Justo (135.319 afiliados), surgen que UGL Tucumán con 6.427 afiliados menos, tiene 17.311 prestaciones oftalmológicas realizadas en más y proveyó 15.300 68 elementos más que la UGL San Justo, lo que significa casi 5 ½ veces más de elementos provistos. Otra diferencia observada que surgió en la relación entre prestaciones oftalmológicas brindadas y los elementos de óptica provistos, en este caso en UGL San Justo, son 12.95 prestaciones por cada elemento provisto, y en UGL Tucumán 3.03 prestación por elemento. Es decir en el primer caso el médico atendió casi 13 veces al paciente para recetarle por ejemplo un anteojo y en el segundo caso sólo 3. También surge como desvío que el valor promedio de los elementos de óptica en UGL Tucumán haya sido de $ 65, mientras que en UGL San Justo fue de $ 637,30. b) En la comparación entre UGL Misiones (83.797 afiliados) y UGL Chaco (83.311 afiliados) se observó que UGL Misiones realizó 22.171 prestaciones oftalmológicas más, superando a UGL Chaco también en 8.128 elementos de óptica provistos y en 13.657 personas atendidas. También por tasa de incentivo UGL Misiones facturó $851.545,01 más que UGL Chaco, lo que indica que la relación entre tasa de incentivo y el total asignado por cápita en 69 porcentaje sea de 26.43 para UGL Misiones y de 2.44 para UGL Chaco. c) Al comparar la UGL Morón (167.136 afiliados) y la UGL Junín (164.202 afiliados), surge que UGL Junín a pesar de tener 2.934 afiliados menos brinda 20.302 prestaciones oftalmológicas más y atiende una cantidad mayor de personas de 10.864. No obstante la cantidad de elementos de óptica entregados por UGL Morón es superior en 47.395 elementos, facturando por este rubro $ 1.276.407,63 más que UGL Junín. Con relación a la tasa de incentivo, la UGL Junín supera en $ 602.588,74 a la UGL Morón. Del análisis surge que UGL Morón, a pesar de realizar menor cantidad de prestaciones oftalmológicas y atendiendo menor cantidad de personas, provee 47.395 elementos de óptica de más que UGL Junín y, asimismo, que UGL Junín teniendo menor población realizó 20.302 prestaciones oftalmológicas de más. d) Del total facturado por elementos de óptica provistos, UGL Córdoba factura $ 2.877.567,94 más que UGL Capital Federal, diferencia que se observa cuando comparamos este gasto por afiliado que es de $ 1,20 para UGL Córdoba y $ 0,56 para 70 UGL Capital Federal. En cuanto a cantidad de personas atendidas por prestaciones oftalmológicas, UGL Córdoba atiende 18.491 personas más y realiza 57.588 prestaciones oftalmológicas más que UGL Capital Federal. e) De la comparación entre UGL Santa Fe (172.178 afiliados) y la UGL Morón (167.136 afiliados), la mayor diferencia se encuentra en los elementos de óptica provistos y los montos facturados por este rubro. UGL Santa Fe proveyó 7.486 elementos y facturó por ellos $ 662.674,29, mientras que UGL Morón proveyó 75.053 elementos y facturó $ 3.499.219,44. Respecto de la tasa de incentivo UGL Santa Fe facturó 2 ½ veces más que UGL Morón ($ 1.561.797 contra $ 447.825,62 respectivamente). f) En la comparación entre la UGL San Juan (56.560 afiliados) con UGL Jujuy (51.438 afiliados), observamos que a pesar de esta última contar con 5.122 afiliados menos realiza 54.123 prestaciones oftalmológicas más y supera en 16.233 la cantidad de personas atendidas a las que se les provee 4.882 elementos de óptica mas que UGL San Juan. 71 g) De la comparación entre UGL Catamarca (22.887 afiliados) y UGL La Rioja (18.729 afiliados) surge que a pesar de UGL La Rioja tener 4.158 afiliados menos realiza 11.105 prestaciones oftalmológicas y atiende 3.012 personas más que UGL Catamarca. UGL Catamarca con menor cantidad de personas atendidas y prestaciones brindadas proveyó mayor cantidad de elementos de óptica que UGL La Rioja (3.441 vs. 1.576), lo que da una relación en el caso de UGL Catamarca de 1.65 prestaciones por cada elemento provisto y UGL La Rioja cada 10.65 prestaciones provee 1 elemento de óptica. UGL Catamarca por elementos de óptica facturó $ 188.632,78 más que UGL La Rioja, esto hace que en la relación porcentual entre lo facturado por elementos de óptica y el monto asignado por cápita en UGL Catamarca sea de 46.52% y en UGL La Rioja del 21.45%. 72 4.2.2. Comparación a nivel de prestador Del análisis de los datos transmitidos por los prestadores, sobre las consultas y prácticas correspondientes al mes de septiembre de 2010, como así también respecto de las cirugías de cataratas realizadas en el mismo período, surgen los siguientes desvíos: 4.2.2.1.Consultas y prácticas 4.2.2.1 Las tasas de uso promedio de los Corresponde incorporar en la informes utilizados no reflejan las versión definitiva del informe, oftalmológicas establecidas por el Instituto en las comparaciones con la tasa de La tasa de uso promedio (personas Resoluciones Nº 1060/05-DE y Nº uso que identifica el Instituto en atendidas/capita otorgada), arroja un 1522/05-DE, sino que se comparan entre su descargo, suprimiendo al resultado de 2.18 % en el mes. tasas de hecho del período analizado. propio tiempo, la limitación al alcance expresada en el apartado Al evaluar el comportamiento del conjunto 2. punto b) del proyecto de de los prestadores informados en este rubro informe. nos encontramos con un rango muy amplio de variación que va desde el 16,48% al 0,001%, lo que indica que hay prestadores con una relación personas atendidas- cápita asignada alta y, otros, con un nivel de prestación que se encuentra muy por debajo del promedio general antes expuesto. Cabe tener presente, que en el sistema capitado se cobra (salvo en el caso de la tasa de incentivo) por la cantidad de afiliados que se le asigna al prestador y no por los afiliados que atiende. 73 A continuación (ver cuadro en el informe) se exponen algunos casos -a modo de ejemplode los desvíos que se observaron en el nivel de prestación del período analizado, destacando que el 68,65 % de los prestadores presentan un desvío superior al 20% de la tasa de uso promedio expuesta precedentemente. Por ejemplo, en UGL Capital Federal se le abona a un prestador 104.586 cápitas que atiende a 219 afiliados en un mes, a diferencia de otro prestador de Mar del Plata que facturando una cápita inferior en un 60% prestó servicios a una cantidad de afiliados superior de 1.185%. Por otra parte cabe consignar que para el 12,15% del total de cápitas asignadas, correspondientes al módulo consultas y prácticas, los prestadores no informaron al Instituto la cantidad de pacientes atendidos durante septiembre de 2010. Del análisis practicado surge también que las prácticas oftalmológicas realizadas por persona atendida arrojan un promedio general de 1.56, resultando baja la cantidad de intervenciones que realiza el prestador sobre los pacientes atendidos. 74 El rango de utilización entre los prestadores varia entre 7.13 prácticas por personas atendidas (Prestador código n° 3676135 de la UGL Jujuy) y 1.00, entre otros, Prestador código n° 5001856 de la UGL Chaco. De los prestadores que transmitieron información al Instituto sobre las prácticas o consultas realizadas, el 44,78% tienen en promedio menos de 2 prácticas o consultas por persona atendida. 4.2.2.2 La tasa de uso establecida en 1 Corresponde incorporar en la 4.2.2.2. Cirugía de cataratas cirugía de cataratas cada 739 afiliados versión definitiva del informe, La tasa de uso promedio (personas recabadas en el informe, superaría la comparaciones con la tasa de atendidas/capita otorgada), arroja que cada tasa de uso establecida por Resoluciones uso que identifica el Instituto en 739 afiliados capitados el Instituto realiza Nº 1060/05-DE y Nº 1522/05-DE su descargo, suprimiendo al establecida en 1.2 operaciones cada propio tiempo, la limitación al una cirugía de cataratas. 1000 afiliados. alcance expresada en el apartado La cantidad de cirugías de cataratas 2. punto b) del proyecto de informe. efectuadas por los prestadores en relación con la cantidad de afiliados que se le asigna a cada uno de ellos, tiene un rango de variación muy amplio, desde un prestador de UGL VII-La Plata, código n° 5004651 que realiza una cirugía cada 154 afiliados a otro de la UGL XXXI-Junín código n° 3676874 que realiza una cirugía cada 8.134 afiliados, lo que indica que hay prestadores con una relación personas atendidascápita asignada alta y, otros, con un nivel de 75 prestación que se encuentra muy por debajo del promedio general antes expuesto. Encontramos también prestadores a los que se le asignaron capitas y no informan al Instituto sobre cirugías realizadas, representativas del 17,85 % del total de cápitas asignadas. A continuación (ver cuadro en el informe) se exponen algunos casos -a modo de ejemplode los desvíos que se observaron en el nivel de prestación del período analizado, destacando que el 73,09 % de los prestadores presentan un desvío superior al 20% de la tasa de uso promedio expuesta precedentemente. De los resultados expuestos en las comparaciones realizadas en los puntos 4.2.1 y 4.2.2., surgen desvíos de relevancia que no tienen explicación desde el punto de vista epidemiológico y que podrían encontrar sustento en alguna de las siguientes causales: - Se mantiene la observación dado que el descargo no formula aclaraciones sobre el particular. Subprestación como mecanismo de maximización de ingresos del prestador. Información errónea sobre las obligaciones cumplidas por el prestador que se utiliza para el cálculo de la Tasa 76 - - de Incentivo. Transmisión de información de los prestadores realizada en forma deficiente. Existencia de cápitas que se asignan por encima de la capacidad prestacional del prestador. Asimismo, resultan aplicables las observaciones vertidas en el punto 4.1., sobre la insuficiencia de controles prestacionales respecto de las prestaciones que se brindan a través del programa de oftalmología del régimen capitado, como así también sobre el control de los prestadores que proveen elementos de óptica a los afiliados. 4.3. Otorgamientos de turnos por parte de los prestadores de oftalmología Se mantiene la observación dado que el descargo no formula aclaraciones sobre el particular. La Resolución Nº 284/05-D.E. establece como requisito para brindar las prestaciones oftalmológicas que la urgencia deberá ser atendida de manera inmediata, asegurando cobertura las 24 horas durante todo el año en forma activa o pasiva. Los turnos programados se otorgarán con no más de 7 días de demora desde su solicitud. La patología quirúrgica se programará y efectivizará en un plazo no mayor a los 30 77 días. La demora injustificada en los turnos de atención será severamente penalizada. A fin de verificar los plazos en que se otorgan los turnos programados para las consultas y prácticas de oftalmología, se realizó una muestra, conforme lo indicado en 2.4., compuesta por prestadores de las UGL V- Bahía Blanca, VI-Capital Federal, VIII San Martín IX- Rosario, X-Lanús, XXIXMorón, XXXI-Junín y XXXVI- San Justo, obteniéndose los siguientes resultados: Demora promedio en el otorgamiento de turnos 29,21 días. Falta de atención telefónica del prestador al solicitar turno: 22,45 % de la selección muestral. Turnos otorgados dentro del plazo previsto: 7,89% de los prestadores consultados según selección muestral. El otorgamiento de turnos con plazos excesivos (se han verificado casos de 45, 60 y 90 días de demora) puede evidenciar lo siguiente: Que no se adecuadamente haya la evaluado capacidad 78 prestacional del establecimiento para la asignación de la cápita de afiliados, por lo que lo obliga al prestador, en el caso de que ésta sea excesiva, a diferir los turnos de atención. Maximizar las ganancias del prestador al atender a una menor cantidad de afiliados al espaciar los tiempos de atención de los beneficiarios del Instituto. Se mantiene la observación dado que el descargo no formula aclaraciones sobre el particular. 4.4. Quejas y reclamos de los afiliados La Resolución Nº 284/05-D.E. establece que los registros del Servicio Pami Escucha y Responde elaborados conforme las respectivas normas internas, serán considerados por el Instituto como prueba fehaciente de los datos que ellos contengan. El Servicio Pami Escucha y Responde del Instituto informó que durante el año 2010 se registró un total de 1.284 reclamos y quejas respecto de las prestaciones de oftalmología y sobre la provisión de elementos de óptica. Del análisis de los motivos de las quejas y reclamos se obtuvo el resultado que se expone en el siguiente cuadro (ver cuadro en el informe), donde se destaca que la mayor problemática se concentra en lo 79 atinente al otorgamiento de los turnos de atención (58,87%): Las UGL VI- Capital Federal y X-Lanús son los ámbitos locales que registran, respecto de la cantidad de afiliados atendidos, la mayor incidencia de quejas y reclamos durante el año 2010. De la relación existente entre la cantidad de quejas y reclamos y los expedientes tramitados para la aplicación de penalidades y sanciones, surge para las UGL seleccionadas, según lo indicado en 2.13., el siguiente resultado: (ver cuadro en el informe) Del cuadro anterior surge que del total de personas atendidas durante el 2010 en el ámbito de las UGL seleccionadas, el 0,30 % de los afiliados ha realizado quejas y reclamos en el Servicio de Pami Escucha y Responde, iniciando el Instituto sólo para el 3,20 % de las mismas expedientes para la aplicación de sanciones o penalidades. En particular, se advierte escasa actividad respecto de las quejas y reclamos de las UGL VI-Capital Federal y VIII-San Martín. 80 Se mantiene la observación dado que el descargo no formula aclaraciones sobre el particular. 4.5. Registro de Prestadores de Servicios de Óptica Tal como se mencionara en el apartado 3.3. del presente informe, por Resolución N° 431/03-I. se crea un Registro de Prestadores de Servicios de Óptica para la provisión de anteojos a los afiliados, estableciendo la libre elección del beneficiario entre las ópticas que figuren en los listados elaborados por cada UGL. Dicho registro se mantendrá abierto para todas aquellas empresas que quieran inscribirse en el ámbito geográfico de la UGL y funcionará como un instrumento permanente de información para los afiliados. La solicitud de inscripción de los prestadores individuales se presentará en cada UGL. Las Federaciones, Cámaras o Asociaciones deberán efectuar la inscripción en el Nivel Central del Instituto. Las Unidades de Gestión Local deberán evaluar las solicitudes de inscripción en dicho Registro y la capacidad prestacional real del prestador. 81 La autoridad actuante en la UGL podrá aprobar o rechazar la solicitud de inscripción en el Registro, dentro de los 15 días hábiles de presentada la misma. Las UGL reacreditarán periódicamente, como mínimo una vez al año, a las empresas registradas, indicando su nombre, volumen de los servicios prestados, lugar de ubicación y radio de actuación. De la evaluación sobre la existencia de la constancia de aprobación de la solicitud de inscripción en el Registro de Prestadores de Servicio de Óptica, por parte de los prestadores seleccionados de las UGL analizadas, según lo indicado en 2.6., surge para los casos comprendidos en las UGLVIII -San Martín y XI-Mar del Plata, que la documentación relacionada con la inscripción como prestador de óptica se encontraba -según lo informado- en el Registro Central de Prestadores en Nivel Central del Instituto. Respecto de los prestadores seleccionados para la UGL VI-Capital Federal, que representan el 40% de los casos que integran la muestra de las UGL analizadas, se informó que no existe alta por parte de 82 esa UGL en el registro de servicios de óptica, situación que resulta contradictoria toda vez que la propia UGL tiene la responsabilidad de aprobar la solicitud de inscripción de los prestadores en el registro de su jurisdicción. 4.6. Expedientes tramitados por vía de excepción Se mantiene la observación dado que el descargo no formula aclaraciones sobre el particular. Todos aquellos elementos protésicos y/o insumos necesarios, así como estudios y prácticas oftalmológicas que se encuentren expresamente excluidos por la normativa (Res. 284/05-D.E. y 1102/07-D.E.), deben tramitarse por expedientes de vía de excepción, tales como por ejemplo: cirugía refractiva (excimer laser), placas y radioisótopos para terapia radiante, prótesis oculares fijas, prótesis para reconstrucción orbitaria, transplantes y lentes intraoculares. También deben gestionarse por Vía de Excepción la reprovisión de anteojos dentro del período de los dos años contados desde la fecha de entrega. La autorización debe ser dada por el sector de ÓpticaOftalmología de Nivel Central donde se efectuará el análisis individual de cada caso. 83 Del análisis de la selección muestral indicada en 2.7., surgen considerables demoras en la tramitación de los expedientes, verificando a su vez que, en forma recurrente, no se agrega a las actuaciones, la siguiente documentación: 4.6.1. Orden de Provisión del elemento (en algunos casos se encuentra en fotocopia). 4.6.2. Constancia de que el afiliado retiró el elemento de la óptica o, en el caso de tratarse de un insumo oftalmológico, la recepción correspondiente. 4.6.3. Conformidad médica posterior a la entrega del elemento para Visión Subnormal según lo dispone la Resolución 1102/07D.E. 4.6.4. Resumen de Historia ClínicaOftalmológica conforme lo dispone la Resolución 1102/07-D.E. 4.7. Contratación de elementos de óptica o insumos oftalmológicos Se mantiene la observación dado que el descargo no formula aclaraciones sobre el particular. Del análisis de los expedientes de contratación para la adquisición de elementos de óptica o insumos oftalmológicos, relacionados con trámites de 84 excepción, conforme lo señalado en 2.8., surgen las siguientes observaciones: 4.7.1. No consta conformado. remito debidamente 4.7.2. No consta la entrega del elemento al afiliado. 4.7.3. Faltan los antecedentes diagnósticos de los afiliados. o 4.7.4. Faltan autorizaciones a nivel local o central. 4.7.5. Falta acta de apertura o adjudicación de la contratación. 4.7.6. Ausencia de pliegos de bases y condiciones. 4.7.7. Faltan agregar ofertas que son mencionadas por la comisión de adjudicación. Se mantiene la observación dado que el descargo no formula aclaraciones sobre el particular. 4.8. Trámite de aplicación de penalidades y sanciones a prestadores Del análisis de la muestra de expedientes tramitados para la aplicación de penalidades 85 y sanciones a prestadores de las UGL VICapital Federal, IX-Rosario y X-Lanús, en el marco del procedimiento indicado en 2.13, surgen excesivas demoras en la investigación (superior al plazo de 15 días hábiles establecido en la Resolución Nº 284/05-D.E.-Anexo, Capítulo II-Artículo 5.), como así también en lo referente a los plazos que corresponde dictar el acto dispositivo sancionatorio o para notificar la disposición que establece la sanción. Se mantiene la observación dado que el descargo no formula aclaraciones sobre el particular. 4.9. Facturación de elementos provistos por las Ópticas Para el análisis de la facturación sobre la provisión de elementos de óptica, según lo expresado en 2.9., se analizaron los expedientes de facturación seleccionados correspondientes a los meses de mayo y agosto del 2010, encontrándose las siguientes falencias: 4.9.1. Existencia de expedientes sin foliar. 4.9.2. Falta copia del DNI del afiliado y del último recibo de haberes. 4.9.3. No se deja evidencia de los controles que se realizan sobre la planilla adjunta a la 86 facturación presentada por las ópticas, en donde se detallan los elementos entregados a cada afiliado. 4.9.4. Existencia de prestadores respecto de los cuales la UGL no posee el alta en el Registro de Prestadores de Servicio de Óptica. 4.9.5. Existencia de prescripciones médicas que no cumplen los requisitos establecidos, debido a que: Corresponden a centros oftalmológicos o médicos que no se encuentran acreditados como prestadores del Instituto. No coinciden los datos de la prescripción médica con el resto de la documentación del expediente. No consta que el médico que prescribe sea oftalmólogo. No contiene número de afiliado, fecha, firma o sello de profesional interviniente. 4.9.6. No consta autorización de la División Óptica para provisión de Visión Subnormal o fotocromáticos. 87 4.9.7. No hay constancia del retiro del elemento por parte del afiliado. 4.9.8. Falta factura o no consta el recibo del prestador de servicio de óptica. 4.9.9. El recibo es suscripto por persona que no acredita sus facultades o no está otorgado en legal forma. 88
