ACTA POSITIVO DE ALCOHOL Y DROGAS
En la cuidad de ____________________________, el día _____ del mes de _______________ del
año _______ en las instalaciones de ___________________________ se reunieron el jefe inmediato
o supervisor _________________________________________________,
el funcionario de
Seguridad y Salud en el Trabajo _________________________________________________, con el
fin de efectuar pruebas control, para determinar presencia de alcohol en el aire alveolar (Grado de
Alcoholemia) y drogas en el colaborador _____________________________________, identificado
con cédula número ____________________ de _______________, quien presentó el siguiente
resultado para:
Alcohol:
Primera prueba
_____________
Segunda prueba
_____________
Drogas (Metabolitos):
THC
(Marihuana)
________
COC (Cocaína) ________
MET
(Metanfetaminas)
________
BZD
MOR (Morfina)
________
________
De acuerdo a la Política de alcohol y drogas de la compañía y al Reglamento Interno de Trabajo, que
prohíbe el consumo de alcohol y drogas en todas las áreas de trabajo, se establece que el
Colaborador en mención no puede continuar ejerciendo las funciones propias de su labor en el
momento y debe seguir lineamientos del área de Gestión Humana.
____________________________________________
MEDICO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Registro Médico:
Licencia SST:
________________________________
TRABAJADORADOR
CC:
________________________________
JEFE DE SST
________________________________
JEFE INMEDIATO
CC:
__________________________________
MIEMBRO DEL COPASST O TESTIGO
CC:
______________________________________________
MIEMBRO DEL COMITÉ DE CONVIVENCIA LABORAL
CC:
CC:
0
