CASO CLINICO FISIOPATOLOGIA Y MANEJO DE

CASO CLINICO FISIOPATOLOGIA Y MANEJO DE ENFERMEDADES
INFECCIOSAS DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Paciente femenina de 68 años de edad, exfumadora de 30 cig/día, durante 36
años. Peso: 53.0 kg; Talla: 1.62 cm. Presenta Tos crónica con expectoración
muacoamarilla, disnea G. II-II, la que incrementa con el esfuerzo. Durante el
último año ha tenido 4 exacerbaciones de su enfermedad, requiriendo
hospitalización y manejo con antibiótico de amplio espectro, terapia de oxígeno
térmico, incluyendo ventilación mecánica no invasiva por 24 horas durante 6
días, pasando luego a oxigenoterapia de alto flujo.
 Antecedentes personales
Trabajó en fabrica de talcos cosméticos. Ex fumador desde hace 10 años de 55
paquetes-año. No alergias medicamentosas conocidas. Hipercolesterolemia. DM
tipo 2. Presentó IAM hace 8 meses, cateterismo cardíaco demostró lesión
severa de cirucunfleja con colocación de
Stent. Fracción de Eyección
Ventricular conservada. EPOC IV GOLD corticodependiente. Insuficiencia
respiratoria crónica hipercapnica en tratamiento con O2 líquido. Ingresos por
agudizaciones en cada tres meses en los últimos 9 meses.
 Historia actual
Paciente acude a urgencias por clínica de 7 días de empeoramiento progresivo
de su disnea habitual hasta llegar a disnea de reposo, presentando sibilancias,
tos y expectoración purulenta ligeramente hemoptoica. En las últimas 48 horas
fiebre alta con escalofríos. No dolor torácico, ni edemas.
 Exploración física
Paciente consciente y orientado. Presenta taquipnea, tiros intercostales bajos
muy marcados, y supraclaviculares, aleteo nasal, cianosis peribucal y ungüeal.
S.V: Tº: 38.7ºC. F.R: 37 x´. Sat O2: 84% (con puntas nasales a 3 lpm).
Auscultación: sibilancias espiratorias difusas; crepitantes en bases.
 Datos espirométricos
FEV1 (ml): 740
FEV1 (%) (Porcentaje del valor teórico): 24.93
FVC (ml): 2630
FVC (%): 66.20
FEV1/FVC (%): 28.14
Se realiza Prueba broncodilatadora, siendo negativa, paciente no responde al
broncodilatador. Diagnóstico espirométrico: Obstrucción severa al flujo aéreo,
sin respuesta positiva al broncodilatador.
Se toma Gasometría reportando:
pH: 7,31
PaO2 (mmHg): 43
PaCO2 (mmHg): 55
HCO3: 15
Sat O2: 80%
 Radiografía del tórax
Evidencia Signos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica de predominio
enfisematoso. Atrapamiento aéreo, Enfisema, bullas. Imagen radiopaca,
compatible con neumonía en lóbulo medio. Tractos fibrosos en lóbulo medio y
base derecha, compatible con bronquiectasias.
 Descripción de diagnóstico
EPOC IV GOLD MUY GRAVE CORTICODEPENDIENTE REAGUDIZADO POR
INFECCIÓN BRONQUIAL POR PSEUDOMONA AERUGINOSA INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA CRÓNICA AGUDIZADA
 Tratamiento previo y manejo en casa: Corticoides sistémicos, β2
agonistas de corta y larga acción, Oxigenoterapia continua y Ventilación
mecánica no invasiva domiciliaria nocturna: No se indicado manejo por
parte de Rehabilitación respiratoria.
 Tratamiento actual
Oxigenoterapia, antibioticoterapia, metilprednisolona iv, nebulizaciones con
salbutamol y bromuro de ipratropio.
Interconsultan a Terapia Respiratoria para iniciar manejo con oxígeno térmico,
Fisioterapia Pulmonar e IPV.
Ud. Acude como Terapeuta y valora el paciente encontrando:
 Paciente femenina, ansiosa
 Presencia de signos de dificultad respiratoria dados por polipnea, patrón
respiratorio disociado, disbalance toracoabdominal, tiros universales,
cianosis peribucal y ungüeal, disnea de mínimos esfuerzos
 Toma oximetría: SpO2: 81%
Inicia terapia de oxígeno térmico con tienda facial a 12 lpm, sin obtener mejoría
en el patrón respiratorio y oxigenación; por lo que se instala terapia de alto
flujo de oxígeno, con Flujo: 60 lpm, FIO2: 50%. Obteniendo SpO2: 91%,
disminución de signos de dificultad respiratoria. Se continúa con tratamiento
con terapia percusiva intrapulmonar, nebulizando bromuro de ipatropio,
combivent y pulmicort según indicación médica. Posteriormente continúa
tratamiento con Fisioterapia Pulmonar, realizando posterior al IPV, reeducación
diafragmática, drenaje postural, vibración, aceleración de flujo, drenaje
autógeno, ELTGOL, tos asistida, técnica de HUFF. Se obtiene tos húmeda con
abundante secreción mucopurulenta.
Dos días posteriores al inicio del tratamiento, indican Rehabilitación pulmonar.
Se ha logrado con la Fisioterapia Pulmonar una adecuada higiene bronquial;
teniendo en cuenta la cronicidad y compromiso de la enfermedad, se realiza
valoración muscular encontrando Diafragma en 2; demás musculatura en 3.
Escala de Borg en 7; se diseña programa de ejercicios ventilatorios
(reeducación diafragmática, espiración con labios fruncidos, inclinación hacia
adelante, ELTGOL), ejercicios de miembros superiores con bastón y miembros
inferiores trabajando en resistencia, caminata de 6 minutos, tolerando sin
presentar disnea ni taquicardia.
Paciente continúa en el programa de rehabilitación respiratoria, es dado de alta
y se sigue tratamiento domiciliario. El uso de la ventilación mecánica no
invasiva se da en la noche, oxígeno húmedo y térmico con puntas nasales ;
Fisioterapia Pulmonar cada tres días, acompañada de Terapia Percusiva
Intrapulmonar.
Se asiste al paciente en las sesiones de rehabilitación, con frecuencia de dos
sesiones por semana y continúa hasta por dos meses. Se logra mayor
autonomía en las actividades básicas del paciente, disminución de la disnea en
escala de Borg a 4.
CONCLUSIÓN
Paciente con antecedente de hospitalizaciones frecuentes por exacerbación de
su enfermedad de base y sobreinfección asociada. Requiriendo manejo con
betalactámicos, haciendo que sea paciente de alto riesgo y muy susceptible de
infección respiratoria por gérmenes muy agresivos como bacilos gram
negativos, esto asociado a tratamiento crónico con corticoides orales y
Bronquiectasias presentes en la paciente.
Requiere intervención para el manejo de la hipersecreción bronquial a
necesidad, mínimo una vez por semana, de igual forma continúa en el
programa de rehabilitación.