disnea en urgencias. insuficiencia respiratoria aguda. - Aula-MIR

DISNEA EN URGENCIAS.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AGUDA.
La disnea es una situación potencialmente grave por lo que requiere atención
urgente y diagnóstico temprano.
a)
Valoración de GRAVEDAD: ¡¡Debe ser lo primero
al recibir al paciente!!:
- Cuidado si:
1) Disnea o taquipnea extrema.
2) Estridor, tiraje y utilización de musculatura accesoria.
3) Alteraciones del nivel de conciencia.
4) Cianosis, mala perfusión periférica.
5) Dolor torácico o síncope.
6) Constantes alteradas: alteraciones extremas de la TA,
desaturación importante.
- Si hay datos de gravedad es momento de plantear el caso
(adjuntos, residentes mayores, UCI en caso extremo) e iniciar
inmediatamente tratamiento.
b)
Necesidad inicial de oxigenoterapia:
PULSIOXIMETRÍA (Objetivo>90%)
- Utilizar inicialmente mascarillas de tipo venturi para mantener
saturaciones > 90%.
- Intentar extraer una GSA en su situación basal sin O2 (o con
mascarilla al 24% si tiene oxígeno en casa).
c)
Una vez hecho esto y estando el paciente estable ya podemos
sentarnos “tranquilamente” y realizar la HISTORIA CLÍNICA:
- ANTECEDENTES PERSONALES del enfermo: dan
mucha información del proceso para el enfoque posterior:
EPOC, asma, insuficiencia cardíaca, antecedentes de cardiopatía
isquémica…
- ANAMNESIS y EXPLORACIÓN CLÍNICA: Establecer
PERFILES CLÍNICOS DE DISNEA: Distinguir disnea
aguda o de reciente comienzo, crónica o progresiva y crónica
reagudizada. Datos acompañantes: tos y expectoración, dolor
torácico, datos de ICC etc.
1) NEUMONÍA: Disnea progresiva, tos, expectoración,
fiebre, dolor pleurítico, hemoptisis. Datos de
consolidación, mucosidad…
2) EPOC AGUDIZADO: Disnea, volumen y purulencia del
esputo, hiperreactividad bronquial…
3) ASMA: Episodios intermitentes de tos seca, sibilancias y
opresión torácica.
4) TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: Disnea
brusca/subaguda, dolor pleurítico, hemoptisis, síncope,
antecedentes, taquipnea, taquicardia, TVP…Gran
simulador.
5) DISNEA DE PERFIL CARDÍACO: Ortopnea, disnea
paroxística nocturna, edemas. Exploración de ICC.
6) NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO: Disnea súbita, dolor
pleurítico lancinante, esfuerzos, antecedentes de fumador o
persona joven alta y delgada, tos irritativa.
7) PSICÓGENA: jóvenes y sanos, disestesias en
manos/cara…
8) OBSTRUCCIÓN INTRA o EXTRATORÁCICA:
antecedentes, disnea brusca, tos espasmódica, estridor.
9) OTRAS: Taquipnea en situaciones: fiebre elevada, sepsis,
trastornos metabólicos, fármacos (beta adrenérgicos,
xantinas…).
d)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
- GASOMETRÍA ARTERIAL:
- Establece el diagnóstico de Insuficiencia respiratoria:
- PaO2<60 mmHg, pCO2:normal, pH: normal:
Insuficiencia respiratoria parcial.
- PaO2<60, pCO2>45, pH: normal: Insuficiencia
respiratoria global o hipercápnica.
- PaO2<60, pCO2>45, pH: <7.35, HCO3>26:
Insuficiencia respiratoria global con acidosis
respiratoria (compensada).
- PaO2<60, pCO2>45, pH>7.35, HCO3
normal/bajo: Insuficiencia respiratoria global con
acidemia respiratoria (descompensada).
- PaO2<60, pCO2<35, pH>7.45: Insuficiencia
respiratoria parcial con alcalosis respiratoria.
- Permite calcular el gradiente alveolo-arterial:
- Una fórmula aproximativa es : P(A-a)O2=150 (en
Granada 145)-PaCO2-PaO2.
- Debe ser de 10-20 mmHg. En mayores de 65 años
puede ser normal hasta 25.
- El gradiente elevado nos indicará que la
insuficiencia respiratoria se debe a alteración pulmonar
y el gradiente normal es raro y habla de afectación
extrapulmonar (depresión centro respiratorio, enf
neuromusculares, obstrucción vía aérea).
- ECG: Información sobre etiología de la disnea o consecuencias:
frecuencia, signos de isquemia, bloqueos, hipertrofias.
- RX DE TÓRAX: Imprescindible para orientar el diagnóstico.
Pedir AP y lat y si no es posible por la situación del enfermo una
portátil. Distinguirá entre pulmones claros, infiltrados difusos o
localizados y patología extrapulmonar.
- Infiltrados localizados: Neumonías, atelectasias,
tumores, infarto pulmonar…
- Infiltrados difusos: congestión por ICC (incluye
EAP), SDRA, neumonías atípicas o multilobares,
infiltrados intersticiales…
- Campos claros: TEP, obstrucción difusa (como
EPOC, asma, broncoespasmo), fases iniciales de
ocupación alveolar, shunt anatómico D-I agudo (IAM,
TEP).
- Patología extraparenquimatosa: derrame pleural,
neumotórax, obesidad importante, inestabilidad de a
caja torácica, cifoescoliosis pronunciada.
- HEMOGRAMA Y BIOQUÍMICA: Establece focos de
atención: leucocitosis y desv. izquierda, anemia, alteraciones
electrolíticas…
- MARCADORES CARDÍACOS: Según historia clínica. Pedir
si factores de riesgo cardiovascular.
- OTRAS: Según sospecha clínica. A saber: gammagrafía o
angioTAC si sospecha de TEP, ecocardiografía etc.
Normalmente no suelen pedirse en la consulta de urgencias.
e)
TRATAMIENTO INICIAL DE LA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
- Medidas generales: INICIALES SI SIGNOS DE
GRAVEDAD
1) Asegurar la permebilidad de la vía: aspiración de
secreciones, retirada de cuerpos extraños, cánula de
Guedel si fuera necesario e incluso IOT.
2) Canalizar vía venosa.
3) Asegurar hidratación adecuadas.
4) Evitar medicación depresora del SNC.
5) Disminuir requerimientos de O2: reposo con
cabecero de la cama elevado, tratamiento de la
fiebre.
6) Profilaxis de la enfermedad tromboembólica y del
sangrado digestivo: heparina (Enoxaparina 40 mg
sc) y omeprazol.
- Oxigenoterapia
- Objetivos:
- PaO2>60 y/o Saturación (SO2) >90%.
- En pacientes con hipercapnia crónica la SO2 debe
estar entre 85-90% para evitar mayor hipercapnia.
- No se deben tolerar valores inferiores a 50 mmHg
incluso en hipercapnia crónica.
- Empleo:
- Gafas nasales (bajo flujo):
- Cómodas siendo de elección en insuficiencia
respiratoria crónica.
- Inconveniente: El flujo de O2 que entra
depende del patrón ventilatorio y no permiten
grandes flujos al ser irritante.
- Equivale: 1-1.5 lpm a FiO2 24-26%, 2lpm al
28%, 3-5lpm al 31-40%.
- Mascarilla venturi (ventimask) (alto flujo):
- Proporciona FiO2 constante.
- Elección en IRA.
- FiO2: 24-28-31-40-60%.
- Máscaras con reservorio (bajo flujo)
- Proporcionan FiO2 hasta el 90%.
- Dependen del ritmo ventilatorio.
- Tratamiento específico de la causa de disnea o
insuficiencia respiratoria aguda: ver cada tema.
- Antibioterapia en infecciones respiratorias, CTC y
aerosolterapia en EPOC y asma, diuréticos entre otras cosas
en insuficiencia cardíaca etc etc etc.