de clinicas psicologicas

Dirección General de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud
Departamento de Regulación, Acreditación y Control de Establecimientos de Salud
“DRACES”
11 avenida “A” 12-19 Finca La Verbena Zona 7, telefax 2475-5396, 2471-1344
Correo electrónico: [email protected]
GUIA PARA LA HABILITACION Y DECLARACIÓN JURADA
DE CLINICAS PSICOLOGICAS
Uso exclusivo DRACES
IDENTIFICACION DEL FORMULARIO
CODIGO DE LA CLINICA
06
Instrucciones: Señor(a) Propietario(a), Representante Legal, Regente, Administrador(a) o
Director(a) del establecimiento, lea cuidadosamente está guía llénela a máquina o con letra
clara de molde, firmando y sellando la presente.
IDENTIFICACION DEL ESTABLECIMIENTO
Y RESPONSABILIDAD LEGAL
( INFORMACION GENERAL )
1. Nombre del Establecimiento:_________________________________________
2. Dirección del Establecimiento:________________________________________
3. Municipio:___________________ 4. Departamento:______________________
5. Teléfono (s): ____________________________________________________
6. Fax: _______________
7. Correo Electrónico:________________________
8. Dirección para recibir notificaciones:__________________________________
9. Nombre del Propietario:_________ __________________________________
_______________________________________________________________
10. Nombre del representante legal:____________________________________
11. Nombre del psicólogo responsable:___________________________________
12. Colegiado No:__________________________________________________
13. Horario de Servicio
AM
PM
(de____ a____Horas) (de____a____Horas)
REGISTRO
14. Tipo de empresa
Privada
15. Número de Patente de
Comercio o Registro
Tributario
16. Tipo de atención
que brinda
Servicio
Social
Estatal
Empresa
Psicológica General
Días de Atención
Otro
Sociedad
Especialidad
Registro Tributario
(especifique)
17. PROFESIONALES QUE LABORAN EN EL ESTABLECIMIENTO
PROFESION
ESPECIALIZACION
18. PERSONAL DEL
ESTABLECIMIENTO
Asistentes o personal de apoyo
Administrativos
19. INSTALACIONES
Número
No. Colegiado
CARRERA TECNICA O DIPLOMA
Cargo:
Material
Buena
CONDICION
Necesita Mejorar
Paredes
Techo
Pisos
Puertas
Ventanas
20. SISTEMA DE VENTILACION
SI
NO
ESPECIFIQUE
Natural
Artificial
21. ABASTECIMIENTO DE AGUA
Sistema Municipal
SI
NO
ESPECIFIQUE
Cisterna
Depósito Aéreo
Si cuenta con cisterna y/o depósito aéreo indique la frecuencia de limpieza y mantenimiento
Se da limpieza y mantenimiento, cada 6 meses (Empagua), y 3 meses otra fuente
22. ENERGIA ELECTRICA
Empresa Eléctrica
Planta Propia
Instalación eléctrica es segura,
(Intramuros, o recubierta de material
aislante)
SI
23. ILUMINACION
Natural
Energía Eléctrica
NO
ESPECIFIQUE
SI
NO
ESPECIFIQUE
24. DISPOSICION DE DESECHOS
- Utiliza los servicios de una empresa encargada de eliminación de
desechos (Nombre)
- Existe un lugar adecuado para el almacenamiento de los Desechos y un
lugar apropiado para su almacenamiento final.
25. MEDIDAS DE PROTECCIÓN DEL PERSONAL
PROFESIONAL Y ASISTENTE
- Está vacunado contra Hepatitis B
- Jabón (lavado de manos)
- Toallas de papel para secado de manos
- Otros. Especificar
SI
26. AREAS DEL ESTABLECIMIENTO
- Area de recepción y secretaría
- Sala de espera
- Sanitarios para los pacientes (Papel Higiénico, Jabón liquido, Toallas
de papel para secado de manos)
- Area para terapia individual
- Area para terapia grupal
- Area de juegos
-Area para conferencias
Otras Areas especifícar.
27. MOBILIARIO Y EQUIPO
SI
NO
SI
NO
OBSERVACIONES
OBSERVACIONES
NO
OBSERVACIONES
OBSERVACIONES
28. SERVICIOS QUE PROPORCIONA
PERSONAL O PROFESIONAL QUE BRINDA LA
ATENCION
29. ARCHIVOS
- Lleva un archivo de pacientes, historias clínicas y evolución de los casos
SI
NO
OBSERVACIONES
DECLARACIÓN JURADA DEL PROPIETARIO Y/O REPRESENTANTE
LEGAL DEL ESTABLECIMIENTO
Yo:______________________________________________________
me
identifico
con
cédula
de
Registro:_____________________
Vecindad
extendida
Orden:__________
en
la
Municipalidad
de:______________________________________________________
Declaro bajo juramento que los datos contenidos en la presente guía de
habilitación del establecimiento denominado:_______________________
________________________________________________________
Son verídicos, los cuales pueden comprobarse previamente a obtener la
LICENCIA SANITARIA, quedando sujeto a las disposiciones del Código de
Salud y revisión que crea pertinente éste Departamento, en relación a lo
expuesto en la presente Guía.
Lugar y Fecha: _____________________________________________
Firma del Responsable________________________________________
Sello del Establecimiento