GuiaHogaresDiscapacitadosMentales 05

Dirección General de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud
Departamento de Regulación, Acreditación y Control de Establecimientos de Salud “DRACES”
11 avenida “A” 12-19 Finca La Verbena Zona 7, telefax Jefatura 24711344, Registro
24719999, Monitoreo 24755396
Correo electrónico: [email protected]
GUIA PARA LA HABILITACION Y DECLARACIÓN JURADA
DE CENTROS DE CUIDADO Y ATENCIÓN A PERSONAS CON DISCAPACIDAD
MENTAL
Uso exclusivo DRACES
IDENTIFICACION DEL FORMULARIO
No. Expediente
CODIGO DEL CENTRO
Instrucciones: Señor (a) Propietario, Representante Legal, Regente, Administrador o
Director del establecimiento, lea cuidadosamente está guía llénela a máquina o con letra
clara de molde, firmando y sellando la presente.
IDENTIFICACION DEL ESTABLECIMIENTO
Y RESPONSABILIDAD LEGAL
( INFORMACION GENERAL )
1. Nombre del Establecimiento:______________________________________
2. Dirección del Establecimiento:_____________________________________
3. Municipio:___________________ 4. Departamento:____________________
5. Teléfono (s): __________________________________________________
6. Fax: ______________
7. Correo Electrónico:_______________________
8. Dirección para recibir notificaciones:________________________________
9. Nombre del Propietario:_________ ________________________________
_____________________________________________________________
10. Nombre del representante legal:___________________________________
11. Nombre del médico responsable:________________________________
12. Colegiado No:__________________________________________________
1
13-HORARIO DE SERVICIO
AM
de____ a____Horas
14- REGISTRO
Tipo de empresa
Número de Patente de
Comercio o Registro
Tributario
PM
de____a____Horas
Privado
24
Horas
Servicio Social
Empresa
Días de Atención
Estatal
Sociedad
Otro
Registro
Tributario
15- PROFESIONALES QUE LABORAN EN EL ESTABLECIMIENTO
Nombre
PROFESIÓN O
ESPECIALIDAD
No.
Colegiado
16- PERSONAL DEL ESTABLECIMIENTO
Número
FUNCION QUE DESARROLLA
17- INSTALACIONES
Material
Buena
CONDICION
Necesita Mejorar
Paredes
Techo
Pisos
Puertas
Ventanas
18- VENTILACION
Natural
Artificial
SI
NO
ESPECIFIQUE
19- ABASTECIMIENTO DE AGUA
SI
NO
ESPECIFIQUE
Sistema Municipal
Cisterna
Depósito Aéreo
Si cuenta con cisterna y/o depósito aéreo indique la frecuencia de limpieza y mantenimiento
Se da limpieza y mantenimiento, cada 6 meses (Empagua), y 3 meses otra fuente
2
20- ENERGIA ELECTRICA
Empresa Eléctrica
Planta Propia
Instalación eléctrica es segura,
(Intramuros, o recubierta de material
aislante)
21- ILUMINACION
Natural
Energía Eléctrica
SI
SI
NO
NO
ESPECIFIQUE
ESPECIFIQUE
22- DISPOSICIÓN DE DESECHOS
SI
NO
Cuenta con área adecuada y depósitos para los desechos y basura
Utiliza bolsas plásticas para los depósitos de basura
23- En caso de emergencia a que Hospital o Centro Asistencial refiere a las personas, así
como para el control psiquiátrico.
Nombre del Establecimiento
Dirección
Teléfono
24- AREAS O SERVICIOS
- Area para recepción de visitas
- Area para Dormitorios
- Area de Aislamiento
- Area para Actividades Recreativas
- Jardín, patio o área verde
- Area para Clínica Médica equipada
- Area de Farmacia
- Cocina
- Comedor
- Area para Fisioterapia
- Area para Terapia Ocupacional
- Area de Actividades Culturales
- Area de Lectura
- Area Administrativa
-Botiquín de primeros auxilios
-Otras
SI
-Las condiciones de limpieza y orden son
adecuadas en todas las áreas
3
NO
OBSERVACIONES
25- ARCHIVOS Y MANUALES
Lleva un registro de ingreso y egreso de los pacientes
Lleva un registro de historias clínicas
Lleva un registro de administración de medicamentos por
paciente
Cuenta con un manual para el manejo de emergencias
SI
NO
OBSERVACIONES
DECLARACIÓN JURADA DEL PROPIETARIO Y/O REPRESENTANTE
LEGAL DEL ESTABLECIMIENTO
Yo:_________________________________________________________________
me
identifico
con
cédula
Registro:_____________________
de
extendida
Vecindad
en
Orden:__________
la
Municipalidad
de:_________________________________________________________________
Declaro bajo juramento que los datos contenidos en la presente guía de habilitación del
establecimiento denominado:______________________________________________
___________________________________________________________________
Son verídicos, los cuales pueden comprobarse previamente a obtener la LICENCIA
SANITARIA, quedando sujeto a las disposiciones del Código de Salud y revisión que crea
pertinente éste Departamento, en relación a lo expuesto en la presente Guía.
Lugar y Fecha:________________________________________________________
Firma del Responsable:__________________________________________________
Sello del Profesional:
4