GuiadHabilitacionOptica05

Dirección General de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud
Departamento de Regulación, Acreditación y Control de Establecimientos de Salud “DRACES”
11 avenida “A” 12-19 Finca La Verbena Zona 7, telefax Jefatura 24711344, Registro 24719999,
Monitoreo 24755396
Correo electrónico: [email protected]
GUIA DE HABILITACION Y DECLARACIÓN JURADA PARA CENTROS DE OPTOMETRIA Y
CONTACTOLOGIA.
Uso exclusivo del DRACES
IDENTIFICACION DEL FORMULARIO
No. EXPEDIENTE
CODIGO DEL ESTABLECIMIENTO
Instrucciones: Antes de llenar el presente documento, Léalo cuidadosamente y escriba a maquina o
letra de molde, y entregar, sellado y firmado por el Responsable del Establecimiento. No se
recibirán expedientes incompletos
IDENTIFICACION DEL ESTABLECIMIENTO
Y RESPONSABILIDAD LEGAL
( INFORMACION GENERAL )
1. Nombre del Establecimiento:___________________________________________________
2. Dirección del Establecimiento:_________________________________________________
3. Municipio:___________________ 4. Departamento:_______________________________
5. Teléfono (s): _____________________________________________________________
6. Fax: ______________
7. Correo Electrónico:___________________________________
8. Dirección para recibir notificaciones:____________________________________________
9. Nombre del Propietario:_________ ____________________________________________
10. Nombre del representante legal:______________________________________________
11. Nombre del Optometrista responsable:__________________________________________
12. Tipo de actividad que desarrolla:
Evaluación y prescripción
Evaluación
Horario de
Servicio
AM
de____ a____Horas
PM
de____a____Horas
1
Días de Atención
13- REGISTRO
Tipo de empresa
Privado
Número de Patente de
Comercio o Registro
Tributario
Servicio Social
Empresa
Estatal
Sociedad
14- PERSONAL DEL
ESTABLECIMIENTO
Otro
Registro Tributario
Cargo:
15- INSTALACIONES
Material
Buena
CONDICION
Necesita mejorar
Paredes
Techo
Pisos
Puertas
Ventanas
16- SISTEMA DE VENTILACION
SI
NO
ESPECIFIQUE
Natural
Artificial
17- ABASTECIMIENTO DE AGUA
Sistema Municipal
SI
NO
ESPECIFIQUE
Cisterna
Depósito Aéreo
Si cuenta con cisterna y/o depósito aéreo indique la frecuencia de limpieza y mantenimiento
18- ILUMINACION
Natural
Energía Eléctrica
19- ENERGIA ELECTRICA
Empresa Eléctrica
Planta Propia
SI
SI
NO
2
NO
ESPECIFIQUE
ESPECIFIQUE
Instalación eléctrica es segura,
(Intramuros, o recubierta de
material aislante)
20- DISPOSICION DE DESECHOS
DEL CENTRO
Cuenta con un espacio especifico para
la disposición transitoria de los
desechos, protegido y alejado de las
otras Areas del Centro.
Depósitos de basura en todas las
Areas, tiene bolsa plástica
La disposición final de los desechos,
se realiza a través del Servicio
Municipal u otro
SI
NO
ESPECIFIQUE
21- INSTALACIONES
SI
NO
OBSERVACIONES
Area de recepción, Sala de espera y Sala de ventas con espejo,
cartilla de lectura y buena iluminación
Area de secretaria y Archivo
Area de reparaciones de monturas que cuente con pinzas,
alicates, destornilladores y horno.
Area de examen bien iluminada de 6 mts. de largo y 2.50 mts
de ancho, como mínimo o tres metros con espejo plano sin
aberraciones
Sanitarios para los pacientes con papel higiénico, jabón líquido,
y toallas de papel para secado de manos
El espacio de trabajo es adecuado .
Las condiciones de limpieza, orden, pintura , (se recomienda el
uso de colores claros)
Cuenta con extinguidor en buenas condiciones
TODAS LAS AREAS DEBERAN CONTAR CON ROTULOS QUE INDIQUEN PROHIBIDO FUMAR
EQUIPO: El equipo que se le requiere es el indispensable y deberá permanecer en el Establecimiento.
CONDICIONES
22- EQUIPO
SI NO Buena
OBSERVACIONES
Regular
Mala
OPTOMETRIA
Sillón oftalmológico o silla con
brazos y respaldo alto
Foroptero o caja de pruebas con
montura
Proyector o cartilla de opto tipos
para alfabetos y analfabetos
Cartillas para prueba de visión
cercana
para
alfabetos
y
analfabetos
3
Prueba de colores
Lensómetro
Oftalmoscopio directo
Retinoscopio o autoretractómetro
Linterna de mano
Oclusores
Reglilla
milimétrica
interpupilómetro
OPCIONALES:
o
CENTRO DE EVALUACIÓN DE
AGUDEZA VISUAL MINIMA
CONDICIONES
SI
NO
Buena
SI
NO
Regular
Mala
OBSERVACIONES
Cartillas visión lejana y cercana
para alfabetos y analfabetos
View Tester
Oftalmoscopio
Oclusor
Pin Hole (agujero Estenopeico)
CONTACTOLOGIA
Lámpara de Hendidura o lámpara
de Burton
Keratómetro (Oftalmómetro) o
Autokeratorefractómetro
Cajas de prueba de lentes de
contacto rígidos y blandos
Prueba de Schimmer
Fluoresceína
Líquidos desinfectantes para lentes
de contacto blandos y rígidos
Mesa y Espejo
23- ARCHIVOS Y FICHAS TÉCNICAS
SOBRE DEFICIENCIA OPTICA
Llevar un archivo de registro de
pacientes, historias clínicas, tratamientos
y procedimientos
4
OBSERVACIONES
DECLARACIÓN JURADA DEL PROPIETARIO Y/O REPRESENTANTE
LEGAL DEL ESTABLECIMIENTO
Yo:____________________________________________________________
me
identifico
con
cédula
Registro:_____________________
de
Vecindad
extendida
Orden:__________
en
la
Municipalidad
de:____________________________________________________________
Declaro bajo juramento que los datos contenidos en la presente guía de habilitación
del establecimiento denominado:______________________________________
______________________________________________________________
Son verídicos, los cuales pueden comprobarse previamente a obtener la LICENCIA
SANITARIA, quedando sujeto a las disposiciones del Código de Salud y revisión que
crea pertinente éste Departamento, en relación a lo expuesto en la presente Guía.
Lugar y Fecha:_____________________________________________
Firma del Responsable:_______________________________________
Sello del Establecimiento:_____________________________________
5