yguia habilitacion clinica oftalmologica 05

Dirección General de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud
Departamento de Regulación, Acreditación y Control de Establecimientos de Salud “DRACES”
11 avenida “A” 12-19 Finca La Verbena Zona 7, telefax Jefatura 24711344, Registro
247199999, Monitoreo 2455396
Correo electrónico: [email protected]
GUIA PARA LA HABILITACION Y DECLARACIÓN JURADA DE CLINICAS
OFTALMOLOGICAS
Uso exclusivo del DRACES
IDENTIFICACION DEL FORMULARIO
06
N0. EXPEDIENTE
CODIGO DEL ESTABLECIMIENTO
Instrucciones: Señor (a) Propietario, Representante Legal, Regente, Administrador o Director
del establecimiento, lea cuidadosamente está guía llénela a máquina o con letra clara de molde,
firmando y sellando la presente. No se recibirán expedientes incompletos.
IDENTIFICACION DEL ESTABLECIMIENTO
Y RESPONSABILIDAD LEGAL
( INFORMACION GENERAL )
1. Nombre del Establecimiento:___________________________________________________
2. Dirección del Establecimiento:_________________________________________________
3. Municipio:___________________ 4. Departamento:_______________________________
5. Teléfono (s): _____________________________________________________________
6. Fax: ______________
7. Correo Electrónico:___________________________________
8. Dirección para recibir notificaciones:____________________________________________
9. Nombre del Propietario:_________ ____________________________________________
10. Nombre del representante legal:______________________________________________
11. Nombre del Oftalmólogo responsable:__________________________________________
12. Número de Colegiado:
1
Horario de
Servicio
13- REGISTRO
Tipo de empresa
AM
de____ a____Horas
Privado
Número de Patente de
Comercio o Registro
Tributario
PM
de____a____Horas
Servicio Social
Empresa
Días de Atención
Estatal
Sociedad
Otro
Registro Tributario
14- PROFESIONALES QUE LABORAN EN EL ESTABLECIMIENTO
Nombre
Especialidad
15- PERSONAL ADMINISTRATIVO
Nombre
16-INSTALACIONES
No. Colegiado
Cargo
Material
Buena
CONDICION
Necesita Mejorar
Paredes
Techo
Pisos
Puertas
Ventanas
17-SISTEMA DE VENTILACION
Natural
SI
NO
ESPECIFIQUE
Artificial
18- ABASTECIMIENTO DE AGUA
SI
NO
ESPECIFIQUE
Sistema Municipal
Cisterna
Depósito Aéreo
Si cuenta con cisterna y/o depósito aéreo indique la frecuencia de limpieza y mantenimiento:
2
19-ENERGIA ELECTRICA
Empresa Eléctrica
Planta Propia
Instalación eléctrica es segura,
(Intramuros, o recubierta de
material aislante)
SI
NO
ESPECIFIQUE
20-ILUMINACION
SI
NO
ESPECIFIQUE
Natural
Energía Eléctrica
Aplica a clínicas que generan desechos BIO INFECCIOSOS (Incisos 21-22)
Acuerdo Gubernativo 509-2001
21- BIOSEGURIDAD
SI
NO
OBSERVACIONES
Cuenta con Manual de Normas de Bioseguridad
El personal conoce el Manual de Normas de
Bioseguridad.
Aplican Medidas de Seguridad en la manipulación y
ejecución de los procedimientos.
Medidas de desinfección y esterilización (Equipo,
Mobiliario, Instrumental, Area de Trabajo)
Recipientes especiales para eliminar desechos bio
infecciosos
Esterilizador
22- DISPOSICION DE DESECHOS
Utiliza los servicios de una empresa encargada de
eliminación de desechos (Nombre)
La clasificación de los Desechos se hace tomando
en cuenta las recomendaciones del Reglamento
Sobre Residuos Sólidos Hospitalarios, del MSPAS.
Acuerdo Gubernativo 509-2001
Existe un lugar adecuado para el almacenamiento
de los Desechos y un lugar apropiado para su
almacenamiento final.
SI
NO
OBSERVACIONES
23- MEDIDAS DE PROTECCIÓN DEL PERSONAL
PROFESIONAL Y ASISTENTE
Está vacunado contra Hepatitis B
Batas limpias
Guantes, mascarillas
Jabón (lavado de manos)
Desinfectantes (cloro, germicidas, otros)
Toallas de papel para secado de manos
Otros. Especificar
SI
NO
OBSERVACIONES
3
24-INSTALACIONES
SI
NO
OBSERVACIONES
Area de recepción, Sala de espera y Sala de ventas con espejo,
cartilla de lectura y buena iluminación
Area de secretaria y Archivo
Area de reparaciones de monturas que cuente con pinzas,
alicates, destornilladores y horno.
Area de examen bien iluminada de 6 mts. de largo y 2.50 mts
de ancho, como mínimo o tres metros con espejo plano sin
aberraciones
Cuenta con área para cirugía
Sanitarios para los pacientes con papel higiénico, jabón líquido,
y toallas de papel para secado de manos
El espacio de trabajo es adecuado .
Las condiciones de limpieza, orden, pintura , (se recomienda el
uso de colores claros)
Cuenta con extinguidor en buenas condiciones
TODAS LAS AREAS DEBERAN CONTAR CON ROTULOS QUE INDIQUEN PROHIBIDO FUMAR
25- EQUIPO CLINICA
OFTALMOLOGICA
SI
NO
CONDICIONES
Buena
Foróptero o Caja de pruebas con
monturas
Lámpara de Hendidura
Oftalmoscopio Directo
Retinoscopio o Autorefractometro
Lensómetro
Exostalmometro De Hertel
Tiras de Fluoreceina
Lente de Goldman
Tiras de Schirmer
Tonómetro
Proyector o Cartilla (lejos cerca)
para alfabetos y analfabetos,
cartilla de colores
Keratómetro
Oftalmoscopio indirecto
Lente de 20 Dioptrias
4
Regular
OBSERVACIONES
Mala
Pen Ligth (Lámpara)
Oclusores
Reglas milimétricas
Prismas
Midriaticos
Cirugía Menor
26-A EQUIPO NECESARIO:
Blefarostato
Anestésico local
Bisturí y Mango de Bisturí
Hisopos
Pinza para Conjuntiva
Tijera de Wescott
Parches
Unguentos
Legra de Chalazión
Chip para Chalazión
Mechero
Cauterio
Agujas de insulina para cuerpo
extraño
26-B Opcional
Cámara de Angiofluoresceina
Laser Argón-Kriptón
Láser Excimer
Campimetría Computarizada
5
27EQUIPO
CONTACTOLOGOS
PARA
CONDICIONES
SI
NO
OBSERVACIONES
Buena
Regular
Mala
Lámpara de Hendidura o lámpara de
Burton
Keratómetro (Oftallmómetro) o
Autokeratorefractómetro
Cajas de prueba de lentes de
contacto rígidos y blandos
Prueba de Schimmer
Fluoriceina
Líquidos desinfectantes para lentes
de contacto blandos y rígidos
Mesa y Espejo
28- PROCEDIMIENTOS QUE SE REALIZAN EN LA CLINICA OFTALMOLOGICA
PROCEDIMIENTOS
SI NO OBSERVACIONES
Test de Agudeza Visual
Refracción
Examen Lámpara Hendidura
Tonometría ( mayores de 30 años )
Gonioscopía ( mayores de 30 años )
Examen de Fondo de Ojo
Test de Schirmer
Evaluación de movimientos oculares
Examen con prismas si hay estrabismo
Remoción de Cuerpo Extraño
Cirugía Menor
Cirugía de Chalazión
Cirugía de Pterigión
Resección de masas
29- ARCHIVOS
SI
Lleva un archivo de pacientes y sus historias clínicas
Se hace un registro de los procedimientos efectuados
6
NO
OBSERVACIONES
DECLARACIÓN JURADA DEL PROPIETARIO Y/O REPRESENTANTE
LEGAL DEL ESTABLECIMIENTO
Yo:_________________________________________________________
me
identifico
con
cédula
de
Registro:_____________________
Vecindad
extendida
Orden:______________
en
la
Municipalidad
de:_________________________________________________________
Declaro bajo juramento que los datos contenidos en la presente guía de
habilitación del establecimiento denominado:___________________________
____________________________________________________________
Son verídicos, los cuales pueden comprobarse previamente a obtener la
LICENCIA SANITARIA, quedando sujeto a las disposiciones del Código de
Salud y revisión que crea pertinente éste Departamento, en relación a lo
expuesto en la presente Guía.
Lugar y Fecha:_____________________________________________
Firma del Responsable:_______________________________________
Sello del Establecimiento:_____________________________________
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