guia para la habilitacion y declaración jurada de hospitales

Dirección General de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud
Departamento de Regulación, Acreditación y Control de Establecimientos de Salud.
11 avenida "A" 12-19 Finca La Verbena Zona 7 Tel./Fax. Jefatura 24711344
Registro: 24755396 Monitoreo: 24719999
Correo Electrónico : [email protected]/[email protected]
GUIA PARA LA HABILITACION Y DECLARACIÓN JURADA DE HOSPITALES,
SANATORIO, HOSPITAL DE DIA Y CASAS DE SALUD
Uso exclusivo DRACES
IDENTIFICACION DEL FORMULARIO
CODIGO DEL HOSPITAL
01
No. Expediente
Instrucciones: Señor (a) Propietario, Representante Legal, Regente, Administrador o Director
del establecimiento, lea cuidadosamente está guía llénela a máquina o con letra clara de molde,
firmando y sellando la presente.
IDENTIFICACION DEL ESTABLECIMIENTO
Y RESPONSABILIDAD LEGAL
( INFORMACION GENERAL )
1. Nombre del Establecimiento:__________________________________________
2. Dirección del Establecimiento:________________________________________
3. Municipio:_____________________ 4. Departamento:____________________
5. Teléfono (s): ____________________________________________________
6. Fax: _________________
7. Correo Electrónico:_______________________
8. Dirección para recibir notificaciones:___________________________________
9. Nombre del Propietario:_________ ___________________________________
________________________________________________________________
10. Nombre del representante legal:_____________________________________
11. Nombre del Director Médico responsable:______________________________
12. Colegiado No:___________________________________________________
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REGISTRO
Patente De Comercio
Autorización Sanitaria
No.
Vencimiento:
Tipo de Hospital
Especialidades
Especificar:
General
De Día
Tipo de Establecimiento:
Tipo de Hospital :
Observaciones
Privado
General
Sanatorios
Servicio Social
De Día
Casa de Salud
Estatal
Sanatorio
Otros
Casa de Salud
Especialidades
Especificar:
Infraestructura:
Adaptada
Diseñada para su funcionamiento
Horario de Servicio:
Area
SI
NO
Observaciones
Recepción y sala de espera
Consulta externa
Emergencia
Observación
Encamamiento
Estación de Enfermería
Unidad de Cuidados
Intensivos
Quirófano
Salas de Operaciones
Salas de Atención del Parto
Salas para Procedimientos
Especiales
Central de Equipos y
Esterilización
Aislamientos
Farmacia
Trabajo Social
Area Administrativa
Cocina
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Comedor
Lavandería y ropería
Mantenimiento
Archivo
Vestidores para personal
Bodega
Servicios
Medicina Interna
Cirugía
Pediatría
Ginecología y obstetricia
Anestesiología
Banco de Sangre y Medicina
Transfusional
Otros, especifique:
SI
NO
Observaciones
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Servicios de Apoyo
Laboratorio Clínico
Laboratorio de
Patología
Rayos X
Medicina Nuclear
Otros, especifique:
SI
NO
Observaciones
Sistema De Gases
Si cuenta con red de distribución
ubicación de la central de
distribución
forma o tipo de distribución
control de medición de gases
Sistema utilizado
tomas en los servicios
tipo
Localización
SI NO EXISTE RED DE
DISTRIBUCIÓN
tipos de cilindros utilizados
almacenamiento
donde y como
Control de existencias
sistema de control
manejo de cilindros
transporte (como)
transporte (quien)
conoce normas de seguridad
Observaciones
SISTEMA DE VENTILACION
SI
NO
ESPECIFIQUE
Natural
Artificial
ABASTECIMIENTO DE AGUA
SI
NO
ESPECIFIQUE
Sistema Municipal
Cisterna
Depósito Aéreo
Si cuenta con cisterna y/o depósito aéreo indique la frecuencia de limpieza y mantenimiento
cada 6 meses (Empagua), y 3 meses si fuera de otra fuente
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ENERGIA ELECTRICA
Empresa Eléctrica
Planta Propia
Instalación eléctrica es segura,
(Intramuros, o recubierta de material
aislante)
SI
NO
SI
ESPECIFIQUE
NO
ESPECIFIQUE
ILUMINACION
Natural
Energía Eléctrica
INSTALACIONES
Material
Buena
CONDICION
Regular
Mala
Paredes
Techo
Cielo Falso
Pisos
Puertas
Ventanas
Rampa
Elevadores
Gradas
Aplica a clínicas que generan desechos bio infecciosos según Acuerdo Gubernativo 509-2001
BIOSEGURIDAD
SI NO OBSERVACIONES
Cuenta con Manual de Normas de Bioseguridad
El personal conoce el Manual de Normas de Bioseguridad.
Aplican Medidas de Seguridad en la manipulación y ejecución
de los procedimientos.
Medidas de desinfección y esterilización (Equipo, Mobiliario,
Instrumental, Area de Trabajo)
Recipientes especiales para eliminar desechos bio infecciosos
Esterilizador
DISPOSICION DE DESECHOS
Utiliza los servicios de una empresa encargada
de eliminación de desechos (Nombre)
La clasificación de los Desechos se hace
tomando en cuenta las recomendaciones del
Reglamento
Sobre
Hospitalarios,
del
Gubernativo 509-2001
Residuos
MSPAS.
SI
NO
OBSERVACIONES
Sólidos
Acuerdo
Existe un lugar adecuado para
el
almacenamiento de los Desechos y un lugar
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apropiado para su almacenamiento final.
El personal que maneja desechos sólidos
hospitalarios cumple con las medidas de
protección necesarias
Encamamiento
Número
Camas
Cunas
Incubadoras
Camillas
TOTAL
PROFESIONALES QUE LABORAN EN EL ESTABLECIMIENTO
Nombre
Especialidad
PERSONAL TÉCNICO, AUXILIAR Y
ADMINISTRATIVO DEL
ESTABLECIMIENTO
Enfermeras
Auxiliares de enfermería
Fisioterapistas
Técnicos en terapia respiratoria
Técnicos de laboratorio
Técnicos de Rayos X
Auxiliares de farmacia
Ecónomas
Camareras y Auxiliares de cocina
Cocinera
Personal de limpieza y mantenimiento
Otros
Número
No.
Colegiado
Servicio o Area donde labora
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COMITES CON QUE CUENTA EL HOSPITAL
Vigilancia Epidemiológica
Calidad
Bioética
Nosocomiales
Docencia e Investigación
Gestión de Riesgo
Ejecutivo
Farmacología
SISTEMA DE SEGURIDAD GENERAL
EXISTE
si
no
SEÑALIZACIÓN EN EL
HOSPITAL
Areas de acceso
Areas o servicios
Salidas de emergencia
Gradas
Rampas
Elevadores
Cuenta con personal de
seguridad
Observaciones
EXTINGUIDORES
Cantidad
Ubicación
Tipo
Mantenimiento
(Recarga cada 6 meses)
El personal esta
capacitado para el uso de
los extinguidores
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DECLARACIÓN JURADA DEL PROPIETARIO Y/O REPRESENTANTE
LEGAL DEL ESTABLECIMIENTO
Yo:_________________________________________________________
me
identifico
con
cédula
Registro:_____________________
de
Vecindad
extendida
Orden:__________
en
la
Municipalidad
de:_________________________________________________________
Declaro bajo juramento que los datos contenidos en la presente guía de
habilitación del establecimiento denominado:___________________________
____________________________________________________________
Son verídicos, los cuales pueden comprobarse previamente a obtener la
LICENCIA SANITARIA, quedando sujeto a las disposiciones del Código de
Salud y revisión que crea pertinente éste Departamento, en relación a lo
expuesto en la presente Guía.
Lugar y Fecha: _____________________________________________
Firma del Responsable________________________________________
Sello del Establecimiento:
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