Modelo Ayuntamiento de Agüimes c/. DR. Joaquín Artiles 1. C.P. 35260 Tfno.: 928 78 99 80 Fax.: 928 78 36 63 Email.: Web.: http://www.aguimes.es Al Sr. Alcalde-Presidente del Ilustre Ayuntamiento de la Villa de Agüimes. Referencia expediente: COMUNICACIÓN PREVIA/DECLARACIÓN RESPONSABLE PARA ESTABLECIMIENTO DE ACTIVIDADES NO CLASIFICADAS O INOCUAS Declarante N.I.F. / C.I.F./ Pasaporte Nombre / Razón Social Representación de la Sociedad - Rellenar sólo en caso de actuar en representación de sociedad y con poderes en vigor DNI. Nombre y apellidos Domicilio a efectos de notificación: Nombre vía pública Número C/. Población Provincia Código Postal Otros medios de contacto: Teléfono Móvil Fax Correo electrónico Datos de la Actividad: Descripción de la actividad: Denominación del establecimiento: Emplazamiento: Núm. Centro Comercial Epígrafe Descripción de la edificación: Licencia Municipal de Obras Licencia de Primera Ocupación Nº. Nº Fecha Fase Manz. Parc. Superf. Actividad: Ref. Catastral fecha Comunicación previa /Declaración responsable. De conformidad con lo dispuesto en el art. 7.1. de la Ley 17/2009, de 23 de noviembre sobre libre acceso a las actividades de servicio, pongo en conocimiento de ese Ayuntamiento que se va a iniciar el ejercicio de la actividad referenciada en este escrito. DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD, que de conformidad con lo dispuesto en el art. 71 bis de la ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, modificada por la Ley 25/2009, de 22 de diciembre, de modificación de diversas leyes para su adaptación a la Ley sobre el libre acceso a las actividades de servicios y su ejercicio. Que cumple con los requisitos establecidos en la normativa sectorial y urbanística vigente, con el Plan General de Agüimes para el desarrollo de la actividad indicada, así como con la normativa de protección contra incendios. Me comprometo a poner a disposición del Ayuntamiento la documentación adicional que considere preceptiva así como a subsanar las deficiencias detectadas en la inspección técnica efectuada por el mismo, a su cumplimiento durante el ejercicio de la actividad y a comunicar a este Ayuntamiento, el cambio de titularidad o baja en caso de que esto ocurriera, en el plazo máximo de un mes, sin perjuicio de las facultades de comprobación, control e inspección que tiene atribuido ese Ayuntamiento En caso de ser necesario la realización de obras, me comprometo a no empezar el ejercicio de la actividad hasta que no tenga concedida la correspondiente licencia de obras. Conforme a lo declarado adjunto la documentación exigida por el Ayuntamiento de Agüimes, a fin de acreditar lo expuesto. Villa de Agüimes, a,. .. . . de … . . …. .. . . de 201.. Interesado /Representante Legal Fdo. Modelo Ayuntamiento de Agüimes c/. DR. Joaquín Artiles 1. C.P. 35260 Tfno.: 928 78 99 80 Fax.: 928 78 36 63 Email.: Web.: http://www.aguimes.es Documentación aportada para actividad no clasificada o inocua □ Escrito de comunicación previa y declaración responsable □ Copia del DNI/NIE o documento equivalente □ En caso de representante, documentación acreditativa de la representación que ostenta □ Copia del titulo de propiedad o arrendamiento del inmueble donde se autoriza el ejercicio de la actividad. □ Informe de compatibilidad urbanística favorable, o copia de la solicitud del mismo, de no haber sido expedido aquel dentro del plazo exigido. □ Copia de la licencia de obras cuando fuera preceptiva para acometer las instalaciones. □ Certificado técnico firmado por profesional competente, acreditativa del cumplimiento de todos los requisitos de la normativa reguladora de la actividad , sectorial y urbanística que le es de aplicación y a la memoria técnica que se adjunta. □ □ Justificación del ingreso de la liquidación provisional de las tasas municipales Copia de la Escritura de Constitución de la Sociedad, e inscripción en el Registro Mercantil. (personas jurídicas) □ Fotocopia del C.I.F (personas jurídicas) □ Copia de los estatutos si se trata de Asociaciones o Fundaciones. □ Copia de las autorizaciones sectoriales previas o títulos habilitantes equivalentes que resulten preceptivas para la instalación de la actividad □ Copia del modelo 840 ó 036 ó 037 de alta de la actividad sellado por la A.E.A.T. (Figurando el epígrafe concreto de la actividad a ejercer □ Copia del Recibo de Contribución o Alta de Catastro (902) □ Boletín de instalaciones eléctricas expedido por instalador autorizado y sellado por la Consejería de Industria. □ Copio del Seguro de Responsabilidad Civil, y justificante del pago en vigor, que responda a las indemnizaciones que procedan frente a terceros, así como la prestación de garantías para responder de los eventuales daños que puedan causarse al dominio público. □ Fotocopia del contrato con empresa autorizada de la recogida de residuos peligrosos y no peligrosos para aquellas actividades que estén sometidas a autorización de acuerdo a la Ley 10/1998 de 21 de abril de Residuos. □ En las edificaciones preexistente y sin licencia de obras previa, documento acreditativo de la seguridad estructural del inmueble. □ Memoria Técnica descriptiva, realizada por técnico competente donde se incluyan o declare el cumplimiento al menos lo siguiente: a) Cumplimiento de la actividad en cuanto a la normativa urbanística y sectorial. Descripción de las instalaciones y de la actividad a desarrollar. Cumplimiento de las protecciones eléctricas, contra incendios, laborales, medioambientales (ruidos vibraciones etc), seguridad industrial si existiera. Planos: De situación, de distribución en planta, cotas, superficies y sección, de instalaciones (eléctricas y contra incendios etc., esquema unifilar (indicando las protecciones de las instalaciones eléctricas) u otros que se consideren oportunos. □ Otros documentos. Autorizo expresamente a la administración actuante al objeto de que sean recabados en mi nombre por el órgano gestor mediante transmisiones telemáticas de datos o certificaciones de tal naturaleza que las sustituyan, los documentos o certificados cuya aportación en unión de la presente se requiere y que han de ser emitidos por o0tras Administraciones o sus organismos dependientes. En _________________a____de ___________de 20… ____________________________________ Firma Protección de datos Le informamos que, de conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, los datos de carácter personal facilitados en este impreso se incluirán en ficheros de titularidad del Ayuntamiento de Agüimes y se utilizarán para realizar las tareas propias de la gestión municipal, así como para dar respuesta a su solicitud. Puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito a este Ayuntamiento donde también podrá si lo desea, dirigirse para ampliar la información sobre la finalidad, tratamiento y responsabilidad de los datos recogidos en este impreso