Descargar - Villa de Agüimes

Modelo
Ayuntamiento de Agüimes
c/. DR. Joaquín Artiles 1. C.P. 35260
Tfno.: 928 78 99 80 Fax.: 928 78 36 63
Email.: Web.: http://www.aguimes.es
Al Sr. Alcalde-Presidente del Ilustre Ayuntamiento de la Villa de Agüimes.
COMUNICACIÓN PREVIA Y DECLARACIÓN
ESTABLECIMIENTO Y ACTIVIDADES.
Declarante
N.I.F. / C.I.F./ Pasaporte:
RESPONSABLE
PARA
APERTURAS
DE
Nombre / Razón Social :
Representación de la Sociedad - Rellenar sólo en caso de actuar en representación de sociedad y con poderes en vigor
DNI.
Nombre y apellidos
Domicilio a efectos de notificación:
Nombre vía pública
Númer
o
Código Postal
C/.
Población
Provincia
Otros medios de contacto:
Teléfono
Móvil
Fax
Correo electrónico
Datos de la Actividad:
Descripción de la actividad:
Denominación del establecimiento:
Emplazamiento:
Núm.
Centro Comercial
Epígrafe
Descripción de la edificación:
Licencia Municipal de Obras
Nº.
Licencia de Primera Ocupación
Nº
Fecha
Fase
Manz.
Parc.
Superf. Actividad:
Ref. Catastral
Fecha
Comunicación previa
La persona promotora de la actividad cuyos datos identificativos se contienen en la presente, ante el Ayuntamiento de
Agüimes comparece y DICE :
Que en cumplimiento de lo dispuesto en el art. 28 ó 34 de la Ley 7/2011, de 5 de abril, de actividades clasificadas y
espectáculos públicos y otras medidas administrativas complementarias, así como en su normativa de desarrollo y Real
Decreto Ley 19/2012 de 25 de mayo de medidas urgentes de liberación del comercio y de determinados servicios, con los
efectos y el alcance previsto en el artículo 71 bis de la Ley 30/92, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las
Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, y por lo que se refiere a la citada actividad pongo en
su conocimiento que se va a proceder (se marcará la opción que corresponda) a su..
□
□
Instalación
□
Modificación sustancial
Inicio o Puesta en marcha
□
Traslado
□
Modificación de clase de actividad
(dorso)
Declaración responsable.
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley 7/2011, de 5 de abril, de actividades clasificadas y espectáculos públicos y
otras medidas administrativas complementarias, así como en su normativa de desarrollo. Real Decreto Ley 19/2012 de 25
de mayo de medidas urgentes de liberación del comercio y de determinados servicios, y como promotor de la actividad
relacionada, DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD, con los efectos y el alcance previsto en el artículo 71 bis de la
Ley 30/92, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo
Común, lo siguiente:
1. Que la instalación de la actividad a la que se contrae la presente, cumple y se ajusta, a todos los requisitos exigibles
de acuerdo con la normativa reguladora de la actividad, sectorial y urbanística que le es de aplicación, ajustándose
íntegramente a las condiciones establecidas.
2. Que me comprometo a poner a disposición del Ayuntamiento la documentación adicional que consideren preceptiva
así como a subsanar las deficiencias detectadas en la inspección técnica, a mantener su cumplimiento durante el tiempo que
permanezca en funcionamiento la actividad, y a comunicar a este Ayuntamiento el cambio de titularidad o baja en el caso
de que esto ocurriera, y en el plazo máximo de un mes.
3. Que dispongo de la documentación acreditativa del cumplimiento de las citadas condiciones
4. Que en el caso de ser necesario la realización de obras, me comprometo a no empezar el ejercicio de la actividad
hasta que no tenga concedida la correspondiente licencia de obras, y certificado de terminación de las mismas.
Y para que así conste y surta los efectos previstos en la legislación vigente, antes mencionada firmo la presente
Villa de Agüimes, a,. .. . . de … . . …. .. . . de 201..
Interesado /Representante Legal
fdo
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DOCUMENTACIÓN QUE SE PRESENTA
Apartado A)
Para la instalación de Actividad Clasificadas
□ Escrito de comunicación previa y declaración responsable
□ Copia del DNI/NIE o documento equivalente
□ En caso de representante, documentación acreditativa de la representación que ostenta
□ Copia del titulo de propiedad o contrato arrendamiento del inmueble donde se autoriza el ejercicio de la
actividad.
□ En los edificios ya construidos, copia de la licencia de primera ocupación, o de la declaración responsable
autenticada
□ Informe de compatibilidad urbanística favorable, o copia de la solicitud del mismo, de no haber sido expedido
aquel dentro del plazo exigido.
□ Certificado técnico firmado por profesional competente, acreditativa del cumplimiento de todos los requisitos
de la normativa reguladora de la actividad , sectorial y urbanística
□
□
Justificación del ingreso de la liquidación provisional de las tasas municipales
Copia de la Escritura de Constitución de la Sociedad, e inscripción en el Registro Mercantil. (personas
jurídicas)
□ Copia del C.I.F (personas jurídicas)
□ Copia de los estatutos si se trata de Asociaciones o Fundaciones.
□ Proyecto técnico de la actividad en el que se justifique los requisitos técnicos necesarios, debiendo justificarse
expresamente el cumplimiento de la normativa sectorial así como la urbanística sobre los usos que le es de
aplicación a la actividad, firmado por técnico competente.
□ Copia de las autorizaciones sectoriales previas o títulos habilitantes equivalentes
la instalación de la actividad
□ Otros
que resulten preceptivas para
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Apartado B) Puesta en marcha de la actividad clasificadas
□
□
Escrito de comunicación previa y declaración responsable
Copia del modelo 840 ó 036 ó 037 de alta de la actividad sellado por la A.E.A.T. (Figurando el epígrafe
concreto de la actividad a ejercer
□ Copia del Recibo de Contribución o Alta de Catastro (902)
□ En los edificios ya construidos con licencia, copia de la licencia de primera ocupación, o de la declaración
responsable.
□ Boletín de instalaciones eléctricas expedido por instalador autorizado y sellado por la Consejería de Industria.
□ Copia de la licencia de obras cuando fuera preceptiva para acometer las instalaciones.
□ Certificado técnico firmado por profesional competente, y siempre que fuera exigible, que acredite que las
instalaciones se encuentras terminadas, que se ajustan a la licencia concedida y al proyecto técnico presentado y
que cumple con toda la normativa que le es de aplicación.
□ Copio del Seguro de Responsabilidad Civil, y justificante del pago en vigor, que responda a las
indemnizaciones que procedan frente a terceros, así como la prestación de garantías para responder de los
eventuales daños que puedan causarse al dominio público.
□ Autorización, en su caso, de vertidos de aguas residuales, a la red pública.
□ Copia del contrato con empresa autorizada de la recogida de residuos peligrosos y no peligrosos para aquellas
actividades que estén sometidas a autorización de acuerdo a la Ley 10/1998 de 21 de abril de Residuos.
□ En las edificaciones preexistente y sin licencia de obras previa, ni declaración responsable, documento
acreditativo de la seguridad estructural del inmueble.
□ Otros
Comunicación previa y declaración responsable para el traslado actividad, modificación
de la clase de actividad, y la modificación sustancial de la actividad aportarán.
Documentación A) + B)
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Apartado c) Documentación aportada de conformidad con el Real Decreto Ley 19/2012
□ Escrito de comunicación previa y declaración responsable
□ Copia del DNI/NIE o documento equivalente
□ En caso de representante, documentación acreditativa de la representación que ostenta
□ Copia del titulo de propiedad o arrendamiento del inmueble donde se autoriza el ejercicio de la actividad.
□ Informe de compatibilidad urbanística favorable, o copia de la solicitud del mismo, de no haber sido expedido
aquel dentro del plazo exigido.
□ Copia de la licencia de obras cuando fuera preceptiva para acometer las instalaciones.
□ Certificado técnico firmado por profesional competente, y siempre que fuera exigible, acreditativa del
cumplimiento de todos los requisitos de la normativa reguladora de la actividad , sectorial y urbanística que le es
de aplicación y a la memoria técnica que se adjunta.
□
□
Justificación del ingreso de la liquidación provisional de las tasas municipales
Copia de la Escritura de Constitución de la Sociedad, e inscripción en el Registro Mercantil. (personas
jurídicas)
□ Fotocopia del C.I.F (personas jurídicas)
□ Copia de los estatutos si se trata de Asociaciones o Fundaciones.
□ Copia de las autorizaciones sectoriales previas o títulos habilitantes equivalentes
que resulten preceptivas para
la instalación de la actividad
□ Copia del modelo 840 ó 036 ó 037 de alta de la actividad sellado por la A.E.A.T.
(Figurando el epígrafe
concreto de la actividad a ejercer
□ Copia del Recibo de Contribución o Alta de Catastro (902)
□ Boletín de instalaciones eléctricas expedido por instalador autorizado y sellado por la Consejería de Industria.
□ Copio del Seguro de Responsabilidad Civil, y justificante del pago en vigor, que responda a las
indemnizaciones que procedan frente a terceros, así como la prestación de garantías para responder de los
eventuales daños que puedan causarse al dominio público.
□ Fotocopia del contrato con empresa autorizada de la recogida de residuos peligrosos y no peligrosos para
aquellas actividades que estén sometidas a autorización de acuerdo a la Ley 10/1998 de 21 de abril de Residuos.
□
En las edificaciones preexistente y sin licencia de obras previa, documento acreditativo de la seguridad
estructural del inmueble.
□ Memoria Técnica descriptiva, realizada por técnico competente donde se incluyan o declare el cumplimiento al
menos lo siguiente:
a) Cumplimiento de la actividad en cuanto a la normativa urbanística y sectorial. Descripción de las instalaciones
y de la actividad a desarrollar. Cumplimiento de las protecciones eléctricas, contra incendios, laborales,
medioambientales (ruidos vibraciones etc), seguridad industrial si existiera.
Planos: De situación, de distribución en planta, cotas, superficies y sección, de instalaciones (eléctricas y contra
incendios etc., esquema unifilar (indicando las protecciones de las instalaciones eléctricas) u otros que se
consideren oportunos.
□ Otros documentos.
Autorizo expresamente a la administración actuante al objeto de que sean recabados en mi nombre por el órgano gestor
mediante transmisiones telemáticas de datos o certificaciones de tal naturaleza que las sustituyan, los documentos o
certificados cuya aportación en unión de la presente se requiere y que han de ser emitidos por o0tras Administraciones o
sus organismos dependientes.
En _________________a____de ___________de 20…
____________________________________
Firma
Protección de datos
Le informamos que, de conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, los datos de carácter personal facilitados en
este impreso se incluirán en ficheros de titularidad del Ayuntamiento de Agüimes y se utilizarán para realizar las tareas propias de la gestión municipal,
así como para dar respuesta a su solicitud.
Puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito a este Ayuntamiento donde también podrá si lo
desea, dirigirse para ampliar la información sobre la finalidad, tratamiento y responsabilidad de los datos recogidos en este impreso