Historia 13junio

Historia Clínica
Paulina Urbina
Fecha: 13/06/2012
Paciente: Yolanda Gomez, 56 años de edad.
Trabajo: dueña de casa. Hace tres meses comenzó a trabajar haciendo aseo.
Paciente de sexo femenino de 56 años, con antecedentes de DM y HTA hace 5 años, ambas en
tratamiento, ingresa el día 09/06 al hospital debido a la persistencia por dos semanas de tos seca, dolor
torácico y disnea, que fueron en aumento. En un comienzo el cuadro era solamente de tos sin
presentarse de manera muy reiterada. Para el 3er diá había aumentando la frecuencia de la tos y estaba
presente día y noche, sin tener predominio horario, a lo que se le agregó dolor en zona torácica superior
de carácter “como rasguños” en intensidad 6,duración junto con las crisis de tos (1-2 min), intermitente,
sin reconocer gatillantes ni atenuantes claros, junto a sensación de disnea de esfuerzo que fue
aumentando hasta aparecer con pequeños esfuerzos (descansar cada media hora en su trabajo, después
de 10 min caminando normalmente, los dos últimos días antes de su hospitalización). No refiere haber
tenido fiebre, expectoraciones, ni sudoración.
A la semana de comenzado el cuadro, se dirigió a un policlínico donde le diagnosticaron
bronquitis y dejaron con prednisona, amoxicilina e inhalador. Debido a que no hizo efecto el
tratamiento, consultó aquí.
También destaca el hecho de incontinencia urinaria al toser desde el inicio del cuadro y
aparición, hace unos días (en el hospital), de abombamiento abdominal.
Anamnesis remota
Mórbidos y medicamentos:
-
HTA hace 5 años, en tratamiento con Enalapril (2 veces al día, 10 mg), y bien controlada: últimas
mediciones en 120-110 sistólica.
DM hace 5 años, en tratamiento con metformina (2 al día), no muy bien controlda ya que en su
glicemia del día que ingresó era 220. Hoy fue de 98.
Dislipidemia (-).
Quirúrgicos
-
Colecistectomía 8 años atrás debido a litiasis.
Apendicectomía 6 años atrás.
Histerectomía total hace 4 años atrás debido a presencia de miomas uterinos.
Ginecológicos
G: 5
Menarquia: 12 años.
P: 4
A: 1 (12 semanas)
Fecha última menstruación: desde histerectomía, sin hormonas.
Hábitos
Tabaco: (-).
Alcohol: (-).
Alergias: (-).
Alimentación
4 veces al día, cantidades reducidas y no mucha azúcar por la diabetes.
Micción: 3 veces al día. Una en la noche (desde siempre, no corresponde a nicturia).
Sin alteraciones en la orina.
Coluria: no refiere.
Defecación: 2-3 veces al día.
Familiar
Mamá: tiene 62 años, con leucemia* y DM.
Papá: falleció de nefritis a sus 64 años.
Hermana: murió hace dos años de leucemia* a sus 62 años.
Esposo: murió dos meses después que su hermana por coartación aortica.
Hijos: 3 hombres y 1 mujer, sin antecedentes.
*No sabe cuál específicamente, pero se le han hecho exámenes de sangre a ella, por lo que
probablemente no tenga.
Examen físico
- general:
Posición y decúbito: indiferente
Actitud y deambulación: normal, sin alteración.
Facie: icterica
Conciencia: estado vigil, atenta, orientada temporo-espacialmente.
Constitución: mesomorfa
Peso:63
Talla:
1,55
IMC: 26, 22. Sobrepeso
Piel y fanéreos
Piel: ictérica.
En cara se palpa aspera y leve hirsutismo.
Se observan equimosis por las vías.
Fanéreos:
Pelo: textura e implantación normal.
Uñas: sin alteración.
Coiloniquia: (-)
Dedos hipocráticos: (-)
Sist. Linfático: sin adenopatías palpables.
Pulso: 78 c/min.
Regular, mismo ritmo en los zonas de pulso, tensión normal, amplitud parva.
Asimétricos sus pulsos radiales, siendo más suave aún el izquierdo.
Resp: 27 por min.
Uso de musculatura accesoria y presencia de sibilancias espiratorias.
T°/presión arterial: no pesquisados.
-
Segmentario:
Cabeza
Cráneo: normocraneo
Masas: (-)
Escleras: icterias y con inyección conjuntival.
Párpados: normales.
Córnea: normal.
Pupila: normal.
Nariz: permeable.
Oidos: normales.
Boca: normal.
Con ausencia de algunas piezas dentarias.
Mucosa/encías:normal.
Lengua: sin alteraciones
Nodos: no palpables.
Cuello
Ingurgitación: (+)
Pulso venoso: colapso en inspiración.
Nodos: (-).
Tiroides: eutiroides.
Masas: (-).
Tórax
Simetría/forma: abombado y simétrico.
Pulmones:
Murmullo pulmonar: desaparecen a nivel de la 6to espacio intercostal (EIC) en pulmón
derecho.
Sonoridad: Izquierdo: hasta 10 costilla.
Derecho: hasta 6ta costilla, luego cambia a matidez.
Vibraciones vocales: disminuidas desde la 6to EIC, en pulmón derecho.
Rx: derrame pleural derecho.
condensación de pulmón derecho bien delimitado.
Corazón:
I y II ruidos: RR2T
Soplos: Funcional en foco pulmonar.
Sin soplo en el resto d elos focos.
III y IV ruido: (-)
Abdomen
Simetría/aspecto, lesiones, distribución vello/forma:
Simétrico, con equiposis por punción periumbilicales, abultado.
Lesiones: cicatriz por colecistectomía con palpación de hernia incisional.
Circulación colateral: (+), tipo HTportal.
Ruidos hidroaéreos: (+)
Hígado:
Tamaño:
Limite superior: 5to espacio intercostal.
Inferior: dentro del reborde costal.
Consistencia/borde inf: borde inferior petreo.
Ascitis: (+)
Matidez desplazable: (+)
Bazo: No palpable
Tamaño: normal.
Riñones: no palpables.
Dolor en puño percusión: (-)
Extremidades
Con actividad pasiva y activa sin molestias.
Sin aumentos de volumen ni deformidades.
-Brazos: edema (-)
-Piernas: edema (-)
Diagnóstico:
- Hallazgos pulmón:
Debido a la presencia de matidez, disminución VB, ausencia de murmullo pulmonar en pulmón
derecho, además de los otros síntomas respiratorios más generales, se podría deberse a un
derrame pleural, lo que se comprueba con la radiografía, además de la presencia de una
condensación bien delimitada, que constituye un abceso, por lo que se deja con antibióticos.
-
Hígado:
Debido a la presencia de ingurgitación yugular, pulsos disminuidos en amplitud, disnea de
esfuerzo (también se puede deber al derrame), se podría pensar en algún problema
cardiológico, sin embargo al no encontrar soplos que lo indiquen, se descartan, ya que también
son síntomas que se asocian a un Sd. de Daño Hepático Crónico, debido a la presencia de otros
síntomas más específicos como los son la ictericia, circulación colateral de HTportal,
coagulopatías, ascitis por lo que se está a la espera de exámenes de sangre con marcadores
enzimáticos hepáticos, para su confirmación.