01 Etchegoyen_Estandarización de Creatinina.

Bioq. Cecilia Etchegoyen
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
De acuerdo a la National Kidney Foundation (NKD)
se define como:
 Daño renal por un período ≥ a 3 meses, definido
por anormalidades estructurales con o sin
disminución del índice de filtración glomerular
 Alteraciones de la función renal definido por IFG <
a 60 ml/min/1.73 m2 (SC) presente por ≥ a 3
meses, con o sin marcadores de daño renal.
Ecuación a utilizar para métodos sin trazabilidad a IDMS
IFGe (ml/min/1.73 m2) = 186 x (Cr)-1.154 x (edad)-0.203 x (0.742
mujer) x (1.212 raza negra)
Ecuación a utilizar para métodos con trazabilidad a IDMS
IFGe (ml/min/1.73 m2) = 175 x (Cr)-1.154 x (edad)-0.203 x (0.742
mujer) x (1.212 raza negra)
Creatinina
 Requisitos de calidad analítica
 El Error total de la determinación de creatinina
no debe producir una variación mayor del 10%
de la VFGe.
 Este requisito requiere que el Error Total no
exceda 8.9%
Valores críticos de creatinina para una
variación de la VFGe <=10%



En el caso señalado (70 años, Cre=1.26 mg/dL, VFGe=60mL/min) los valores críticos para una
variabilidad del 10% para la VFG son: 1.16 mg/dL (VFG=66 mL/min - 1.38 mg/dL (VFG=54mL/min)
El Error Total Máximo es -8.0 % y 9.5% respectivamente.
El Rango Crítico es: 1.16 mg/dL a 1.72 mg/dL
Exactitud de las mediciones
Exactitud
Grado de concordancia entre el valor informado y el
valor verdadero
Error Sistemático
 Grado de desvío del valor
promedio de muchas
determinaciones y el valor de
referencia.
Imprecisión
 Grado de dispersión de los
resultados obtenidos para un
mismo analito sobre una
misma muestra estable en
condiciones determinadas.
Error total de la
medición o inexactitud
de la medición
Creatinina: Requisitos de calidad
analítica
CV intra individuo = 5.95% -- CV entre inividuo = 14.7 %
 Para los tres casos mencionados, el nivel de calidad
analítica que mas se ajusta es el Deseable.
 Es importante lograr la calidad en este nivel en ambos tipos
de error: aleatorio y sistemático.
Métodos en uso en Argentina
2%
10%
8%
Jaffé cinético
10%
Jaffé cinético compensado
70%
Jaffé Punto Final
Enzimático
Otro
Encuesta PEEC, Fundación Bioquímica Argentina. Agosto 2014
Distribución del DRP
Creatinina = 1.14 mg/dL (consenso)
► Linea Roja, ABS(DRP) = 8,9%  53% de Labs.
Programa de Evaluación Externa de la Calidad, PEEC
Agosto 2014
Datos interlaboratorios para creatinina
METODO
Distribución de controles en el mes de
Agosto 2014 a 2100 laboratorios.
Creatinina
mg/l
Diferencia
CV
%
Método de
referencia
(Enzimático –
DI/EM)
1.028
0
0
Jaffé PF
(12.2%)
1.18
+ 14.8%
19.6
Jaffé Cinético
(71.2%)
1.15
+12.2%
14.5
Jaffe Cinético
compensado
(7.2%)
1.09
+6.2%
9.0
enzimático
(6.2%)
1.17
13.7%
18.0
Programa de Evaluación Externa de la Calidad, FBA 2014
Error sistemático
Verificación de la veracidad en la determinación de creatinina. Cobbaert, C;
Mazziotta, D. 2014
IFGe derivado de las determinaciones de creatinina encuesta
agosto 2014, mujer 60 años raza blanca
Histograma
160
frecuencia
120
80
40
0
30
35
40
45
50
55
60
ifg
IFGe ml/min/1,73m2
65
Valor de referencia creatinina: 1,028 mg/dl
IFGe: 58 ml/min/1,73 m2
70
75
80
Programa de estandarización de la
creatinina a nivel mundial
 Se puso en marcha en 2006. Participaron el Laboratory Working Group del
National Kidney Disease Education Program (LWG-NKDEP), junto con la IFFC y
la Confederación de Química Clínica de la Comunidad europea (EC4).
Objetivos:
 Implementar el uso de las ecuaciones de estimación del FG por los laboratorios
 Establecer la trazabilidad de los resultados de creatinina para lograr la
comparabilidad independientemente del método utilizado.
Participaron:
Organismos Internacionales, la industria de diagnóstico in vitro (DIV), proveedores
de control de calidad y los laboratorios clínicos.
Myers G, y cols. Clin Chem 52:1; 5-18 (2006)
Definición de trazabilidad
►2.41 Trazabilidad metrológica (VIM 3ª Ed.)
 Propiedad
del resultado de una medición
mediante la cual el resultado puede ser relacionado a
una referencia
a través de una cadena
ininterrumpida de calibraciones, cada una de las
cuales contribuye a la incertidumbre de medición.
www.bipm.org
Jerarquía de calibración extendida y trazabilidad metrológica hasta el SI
Dominio de la
Norma ISO 17511
Industria
DIV
Situación general en la región
 Alto porcentaje de laboratorios que utilizan
sistemas heterogéneos
 En el PEEC de la FBA 93% de 3200 laboratorios
 Procedimientos manuales
 Procedimientos automatizados
 Alta probabilidad que esta situación no
cambie en el corto y mediano plazo.
 Factores económicos
 Factores de estructura de laboratorios
Sistema de referencia establecido en
LARESBIC
Materiales de referencia
Certificados por DI-EM
NIST 967, DGKL
Sueros conmutable
con valores asignados
calibración
Método de referencia
secundario
Enzimático, Sarcosina
Roche Diagnostics,
Manual
Asignación
Evaluación/calibración
Resultados sobre muestras de
pacientes
Métodos de rutina
Recomendaciones previas a la solicitud de los
paneles de validación del ETM
1.
Control del Instrumental: linealidad, exactitud, precisión y
ruido.
2.
Control de Calidad Interno: sistema analítico controlado. CVa
< 3%.
Si es CVa >
3% realizar Ejecución del CLSI EP-5A
“Evaluación de la Imprecisión”. Análisis del CV intra e
interserie.
3.
Solicitud de paneles de validación
Protocolo analítico:
•El laboratorio recibe un panel de sueros con valores de
referencia con cuatro niveles de concentración.
•Los sueros deberán ser descongelados y homogeneizados –
preferentemente en un homogeneizador hematológicodurante un mínimo de 20 minutos.
•Se deberá evitar la recalibración durante el tiempo que dure
el protocolo.
•Estos paneles se procesarán durante 5 días por triplicado
por nivel de concentración.
•Los viales se procesan junto con las muestras de los
pacientes de los días respectivos intercaladas en forma
aleatoria entre ellas.
•La corrida total debe incluir los correspondientes sueros del
CCI .
Modelo experimental
Varianza intra corrida
Varianza día a día
Día 1
Día 2
Día 3
Dia 4
Día 5
Serie1
Serie2
Serie3
Serie 4
Serie 5
Modelo experimental
► Estimación del error aleatorio mediante ANOVA
 CV intra ensayo
 CV entre ensayo
 CV total
► Estimación del error sistemático
 Gran promedio en cada nivel con respecto al valor de
referencia correspondiente.
► Estimación del Error Total Máximo
ETM=ES + 1.65xCV
► Regresión lineal con los cuatro puntos de
referencia
 Ordenada al origen
 Pendiente
► Determinación del factor de corrección
Proyecto de estandarización
en la Pcia de Chaco
Año de Lanzamiento: 2011
Entidades que participaron: Fundación Renal del NEA, Ministerio
de Salud de la Pcia de Chaco, Colegio de Bioquímicos del Chaco
y Fundación Bioquímica Argentina
Financiación: gubernamental para los hospitales públicos; Colegio
de Bioquímicos para laboratorios privados
Organización local: Fundación Renal del NEA
Preparación de paneles y tratamiento estadístico: LARESBIC -FBA
Primera distribución: 2011
Participantes: 39 laboratorios: 22 públicos y 17 privados
Paneles con cuatro niveles (0,65; 1,01; 1,59 y 2,28 mg%)
Protocolo: 3 días por triplicado (1 vial por día)
Estimación del error aleatorio, error sistemático y error total
Métodos, calibradores y reactivos
Relevamiento de Tecnologías y procedimientos
utilizados
2012 Evaluación de los componentes de Imprecisión
Ejecución del CLSI EP-5A “Evaluación de la Imprecisión”
Grupo I: CCI + CCE o CV < 4.0% (19 lab)
Grupo II CV > 4.0% (16 lab)
Resultados del Grupo I
NNivel
V. asignado
Promedio
I
0.65
0,96
II
III
IV
1.01
1,32
1,59
1,86
2.28
2,50
3,9 (1,5-8,4)
3,4 (1,4-9,4)
3,6 (1,3-10,0)
19,1 (0,5-38,2)
10,8 (0,1-25,7)
CV (%)
5,7 (2,8-13,1)
ES(%)
47,5 (12,8-85,1)
31,8 (4,1-50,8)
ET(%)
57,0 (20,6-94,7)
38,3 (9,6-58,6) 24,8 (3,7-43,4) 16,7 (4,7-29,2)
Segunda distribución: 2014
Grupo I
Paneles con 3 niveles: (0,68; 1,32 y 2,49 mg/dl)
Protocolo: EP-10 A, 5 días por triplicado (1 vial por día)
Estimaciones del error aleatorio, error sistemático, error
total máximo. Ecuación de regresión y banda de
predictibilidad y banda de predictibilidad con intervalo de
confianza del 95%.
Grupo II: volvieron a repetir el EP-5A
RESULTADOS GRUPO I 2011 - 2014
Estandarización de la estandarización de creatinina
Programa British Columbia, Cánada 2007
Antes de estandarizar
La mayoría de los laboratorios
con sesgo positivo
Sesgo promedio: +16.5%
Después de estandarizar
Sesgo promedio: +2.7%
J Am Soc Nephrol 19:164-169,2008, Komenda, P; Beaulieu, M; Seccombe, D; Levin A
Estandarización de la estandarización de creatinina
Uruguay
Programa de estandarización de creatinina, Uruguay
Conclusiones
Tanto los médicos como los bioquimicos han comenzado a
utilizar la ecuación MDRD para evaluar la VFG.
A pesar que la estrategia internacional para estandarizar la
creatinina no cubre las características locales existe una vía de
solución a nivel local
Se requiere la participación de las instituciones.
Se requiere participación de la industria de DIV
Es indispensable que los laboratorios luego de estandarizar la
creatinina tengan su sistema analítico controlado con CCI y CCE.
Muchas gracias!!!
Programa de Evaluación Externa-FBA