Estimación de la velocidad de filtración glomerular

Estimación de la velocidad
de filtración glomerular
Raúl Martínez González
Hospital de Getafe. Madrid
IV Jornada de Formación Interhospitalaria del Laboratorio Clínico
“Actualización de riesgo cardiovascular”
INTRODUCCIÓN
z
La IRC está considerado un factor de riesgo
mayor e independiente para desarrollar
patología cardiovascular
z
Es necesario conocer la función renal del
enfermo de forma precoz, sencilla, eficaz,
evitando técnicas invasivas, dificultosas o
tediosas para el paciente
La VFG está considerado como el mejor
índice de función renal
z
La medida de creatinina sérica no debe
utilizarse de forma aislada para valorar la
función renal
MASA MUSCULAR
HÁBITOS DIETÉTICOS
EDAD
SEXO RAZA
Escasa sensibilidad para
detectar precozmente el
daño renal en la IRC
CÁLCULO DE LA VFG USANDO
SUSTANCIAS EXÓGENAS
„
„
Gold standard : aclaramiento de inulina
(técnica extremadamente laboriosa, sólo útil
para investigación)
51
Utilizaci
ón de isótopos radiactivos ( Cr125
EDTA, I-iothalamate, etc.): estrictas medidas
de seguridad
ACLARAMIENTO DE CREATININA
z
La creatinina se produce a ritmo constante y se
filtra libremente por el glomérulo
CrCl(mL/min) = UCr(mg/dl) x V(ml/min) / PCr(mg/dl)
z
Esta fórmula resuelve el problema de la variación
entre individuos debida a su masa muscular
PROBLEMAS DEL ACLARAMIENTO DE
CREATININA
1º) Sobreestima el FG: la creatinina también se
secreta por los túbulos proximales. Especialmente
en IRC severa
2º) Imprecisión por la recogida incorrecta de la orina
de 24 horas
3º) Carga de trabajo para el personal del laboratorio
ALGORITMOS PARA ESTIMAR LA VFG
Jellife (1971)
Mawer et al. (1972)
Jellife(1973)
Cockroft-Gault (1976)
Bjornsson (1979)
Gates (1985)
Levey et al. (1999)
En todas ellas se
considera el inverso
de la creatinina
plasmática como la
variable
independiente con
mayor peso para
calcular el FG
MÉTODOS DE CUANTIFICACIÓN DE
LA CREATININA SÉRICA
Método de Jaffé (picrato en medio alcalino)
„
Cinético (77 %)
„
A punto final (11,8 %)
Métodos enzimático y química seca (11,2 %)
PROBLEMA: presencia en sangre de distintos
componentes (cromógenos), así como
fármacos, que interfieren positivamente en la
reacción.
SOLUCIÓN:
„Modificación
del momento de lectura de la
reacción cuando estos interferentes ya han
reaccionado.
„Método
de Jaffé “compensado”: se introduce
para obtener resultados comparables a los
obtenidos por HPLC (patrón de medida). Se
obtienen concentraciones entre 0,2 y 0,3 mg/dl
inferiores a los obtenidos en los métodos “sin
compensar”
ALGORITMO DE LEVEY
„
„
El algoritmo original de Levey (1999) presentaba
las siguientes variables:
SEXO
CREATININA SUERO
RAZA
UREA SUERO
EDAD
ALBÚMINA SUERO
El algoritmo de Levey modificado (2000) emplea:
SEXO
EDAD
RAZA
CREATININA SUERO
Que son fácilmente obtenibles de la historia o de
una analítica rutinaria
ALGORITMO DE LEVEY
MDRD original
2
-0,999
FG(ml/min/1,73 m )=170 x [creatinina plasmática (mg/dl)]
-0,176
x (edad)
x [nitrógeno ureico (mg/dl)]-0,17 x [albúmina
plasmática (g/dl)]0,318 x (0,762 si mujer) x (1,18 si raza negra)
MDRD abreviada o modificada
FG (ml/min/1,73 m2) = 186 x [creatinina plasmática (mg/dl)]-1,154
x (edad)-0,203 x (0,742 si mujer) x (1,21 si raza negra)
RESULTADOS
Levey et al. Comunicaron que tanto la
MDRD original como la abreviada son más
precisas para estimar el FG que el CrCl
medido o el estimado por C-G
„
„
La ecuación se ha validado en pacientes con
IRC grave y terminal, para una población de
afroamericanos con HTA y en transplantados
renales
RESULTADOS
„Sin
embargo, entre los pacientes incluidos en el
estudio MDRD no se incluyeron casos con
función renal normal
MDRD funciona especialmente bien en
pacientes con IRC avanzada
„
En población sana (con FG > 90 ml/min/1,73
m2) o en pacientes con nefropatía diabética
incipiente que cursan con hiperfiltración, MDRD
infraestima el valor real del filtrado
„
SITUACIONES ESPECIALES
Las ecuaciones no son útiles en pacientes
inestables con respecto al balance de creatinina:
„
Durante el FRA y en su resolución
„
En pacientes con alteraciones entre edad, sexo, masa
muscular y producción de creatinina: ancianos con
poca masa muscular, anoréxicos, tratados con
fármacos que bloquean la secreción de creatinina,
amputados, malnutridos, con dietas vegetarianas o
con suplementos de creatina
„
En cirróticos se ha demostrado que tanto MDRD
como C-G sobreestiman el FG
CONCLUSIONES
„
Debido a la importancia de detectar la IR oculta
en la población de riesgo debe medirse la VFG
de forma sencilla, fiable y económica
„
El algoritmo de Levey (MDRD) cumple estas
condiciones, evitándose la imprecisión
preanalítica del aclaramiento de creatinina
habitual
CONCLUSIONES
MDRD emplea una sola variable analítica por
lo que tendrá menos error que los otros
métodos empleados habitualmente
„
Puede añadirse de forma automática al
informe de resultados cuando se realiza una
analítica básica de un paciente
„
CONCLUSIONES
Una discrepancia elevada entre el valor obtenido
con el algoritmo y el del aclaramiento de creatinina
permite detectar una mala recolección de la
orina
„
El ahorro en las determinaciones de CrU y en
personal sería de 1500 euros/año
„