MODII2012_Sesion5_Cl.. - Sociedad Médica de Santiago
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Hemorragia Digestiva Dr Raúl Araya Jofré Servicio de Gastroenterología Hospital Militar de Santiago Temario 1.- Clasificación 1.2.-- Epidemiología 2. 3.-- Causas 3. 4.-- Clínica 4. 5.-- Evaluación y manejo 5. Clasificación • Hemorragia Digestiva Alta y baja • Hemorragia digestiva – Variceal – No variceal • Hemorragia digestiva masiva • Hemorragia digestiva oculta Hemorragia Digestiva Alta Epidemiología E.E.U.U: 300.000--350.000 admisiones Hosp. / año 300.000 7-10% Mortalidad Gastrointestinal Endoscopy Cl. of NA, Octubre 2011, pag. 555 Causas • • • • • • • Enfermedad ulceropéptica Varices esofagogástricas Malformaciones AA-V Mallory Weiss Tumores y erosiones Lesión Dieulafoy Otros 55% 14% 6% 5% 4% 1% 11% Gastrointestinal Endoscopy Cl. of NA, Octubre 2011, pag. 555 Hemorragia digestiva Topográfico Etiología • Alta: Sobre el ángulo de Treitz • No variceal ( 85%) • Variceal (15%) – Hematemesis – Melena • Baja: Bajo el ángulo de Treitz – Hematoquezia – Rectorragia Clínica Evaluación y manejo • Enfrentamiento – Parámetros clínicos – Laboratorio – Score • Rockall • Blatchford Clínica • Clínico – Anamnesis • Edad • OH, AINE, AAS, TACO, cirugía, hepatopatías • Comorbilidades: D.M., Cardiopatías, I.R.Cr. – Ex Físico • Signos vitales: Pulso, PA, diuresis • Perfusión de piel y mucosas • Conciencia • Estigmas de DHCr. Clínica • Laboratorio – Hematocrito – Hemoglobina – BUN – Protrombina – INR – Plaquetas – ELP Evolución • 85 % cede espontáneamente • 15% resangrado – Mortalidad – Unidades de transfusión – Cirugía – Días de hospitalización Score Rockall PUNTOS: EDAD 0 1 2 < 60 60 – 79 > 79 SHOCK PAS: > 100 FC: < 100 COMORBILIDAD Sin comorbilidad mayor DIAGNÓSTICO SMW; No lesión identificada, sin EHR EHR Ninguno o Sólo Mancha oscura PAS: > 100 FC: > 100 PAS: < 100 IC; Cardiopatía isquémica ; otra comorbilidad > Cualquier otro Diagnóstico 3 ERC; IH; Neoplasia diseminada Neoplasia del Tracto digestivo superior Sangre Tracto digestivo alto, Coágulo adherido o Vaso visible Mas de 2 puntos , aumento de mortalidad Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, et al. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996; 38: 316-321 Cálculo del índice de pronóstico de Rockall Riesgo bajo < 2 Riesgo intermedio 3–4 Riesgo alto >5 Un score total de menos de 3 está asociada con un excelente pronóstico Un score mayor de 8 está asociado con un gran riesgo de muerte. Score 0 – 2 Mortalidad < 1% Score > 8 Mortalidad 41% Clasificar los pacientes en categorías de bajo y alto riesgo de sangrado y muerte en base a criterios clínicos y endoscópicos. Deben utilizarse escalas de pronóstico disponibles R A V a 96 % E I Objetivos Identificar sitio de sangrado Detener sangrado Evitar resangrado Procedimientos • Endoscopia alta – Diagnóstica – Terapéutica • Clasificación Forrest – Estigmas – Riesgo de resangrado • Imágenes: – AngioTAC – Angiografía – Cintigrafia GR marcados – Cintigrafia Tecnecio Endoscopía alta • Diagnóstica Ulceras (*) Tumores Varices Malformaciones vasculares – Desgarros – – – – * Helicobacter Pylori • Terapéutica – – – – Inyectoterapia Mecanoterapia Termoterapia Crioterapia Endoscopía • No variceal – Doble técnica – Inyectoterapia • Mecanoterapia – Inyectoterapia • Termoterapia • Variceal – Ligadura • Esofágicas • Esofagogástrica – Cianoacrilato • Gástricas fundicas • Antrales CLASIFICACION DE FORREST Ia Sangrado activo en chorro Ib IIa IIb II c III Sangrado activo difuso o rezumante Vaso visible no sangrante Coágulo adherido Mancha plana Lecho limpio RIESGO DE RESANGRADO Ia Ib IIa IIb II c III 90% 55% 43% 22% 10% 5% Imágenes Tratamiento adyuvante • Inhibidores bomba protones – Infusión continua vs bolo / iv. • Antibioticoterapia • Octeotride ( iv) • Terlipresina (sbc.) Inyectoterapia con Epi. + otro > Epi. sola n= 1673 pacientes , 16 estudios Estudios Balanzo 1990 Loizou 1991 Sollano 1991 Chung 1993 Villanueva 1993 Lin 1993 Choudari 1994 Kubba 1996 Chung 1996 Villanueva 1996 Lee 1997 Chung 1997 Lin 1999 Chung 1999 Garrido 2002 Pescatore 2002 Total: 0.53(0.40-0.69) Terapia combinada sola n/N 5/ 32 3/21 0/29 14/56 8/33 5/32 7/52 3/70 10/79 2742 4/30 6/136 4/32 5/42 3/40 9/75 88/ 833 Calvet et al, Gastro 2004 Epinefrina OR n/N Peso 95% CI 6/32 5/21 2/32 17/96 4/30 12/32 8/56 14/70 11/71 7/37 10/30 15/134 12/32 8/41 12/45 12/70 4.5 3.2 1.0 12.8 4.5 6.2 6.3 7.3 9.0 3.9 5.3 9.5 5.9 5.4 6.1 8.7 155/ 840 Terapia combinada % 100 ; 1 Epinefrina sola Rol de los IBP en el sangramiento GI. Alto Infusión continua Pronóstico en 240 pacientes tratados con OMPZ iv o placebo post Endo terapeútica ( Ia- I I a) 3 RCT de acuerdo 1RCT “ Negativo” 25 % Pacientes 20 22.5 15 10 10 OMPZ iv Placebo 7.5 6.7 5 2,5 4.2 0 Resangra Cirugia Mortalidad OMPZ iv 80mg en bolo+8mgrs/hr por 3 dias ( n= 120) Placebo ( n= 120) Lau et al., NEJM 2000 Efecto del los IBP en el pronóstico de pacientes con sangramiento por EUP. Los IBP deberían ser vistos como un adyudante a la hemostasis endoscópica Pronóstico a 30 días después de randomización OR ( 95% CI) Mortalidad ( 18 ) Resangramiento ( 19) Cirugía ( 17 ) 0 0.5 Favorece iv ( ) nº trabajos 1 1.5 2 Control Lau 2000 -----------( OMP vs placebo) Hasselgren 1997 -------------( OMP vs placebo) Lin 1998 -------------( OMP vs Cimet) Goletti 1998 ( OMP vs Rani) Overall ( global) ---------------( OMP vs placebo) Overall ---------( OMP vs placebo) S/ Hasselgren -0.15 -0.1 0.05 0 0.05 0.1 Favor alta Control Dosis IBP iv Leontidias et al.,BMJ 2005. Alim.Pharma Ther. 2005,21: 677-686 0.15 Rol de los IBP para el sangramiento GI alto: Omeprazole iv. IC + Ter. Endosc. o IBP iv IC. solo (IIa+IIb) % Pacientes 12 10 11,6 8 Ompz iv IC + TE Ompz iv IC solo 6 4 5,1 2 0 1,1 Resangr. 1 0 Cirugía 2,6 Mortalidad Sung et al., Ann.Int.Med 2003 HIPERTENSION PORTAL SANGRADO VARICEAL • 1/3 de los pacientes cirróticos desarrollan hemorragias severas . • 30 30--50 % de mortalidad del primer sangrado y 30% en sangrados subsiguientes. • Solamente el 50% dejan de sangrar espontáneamente. • Alto índice de resangrado temprano (50% en los primeros 10 días) que disminuye a partir del 3er día. Luego de 180 días se equipara con los que no sangraron. CLASIFICACION DE VARICES GASTRICAS A- Várices gástricas en continuidad con las esofágicas (esofagogástrica) – Tipo I (GEV 1): se extienden hacia la curvatura menor. – Tipo II (GEV II): se extienden por la curvatura mayor hacia el fundus fundus.. B- Várices gástricas aisladas - Tipo I (IGV 1): localizadas en el fundus - Tipo II (IGV II): en cualquier otra localización Sarin et al. Hepatology 95: 434, 1992 Tratamiento Endoscópico Esclerosis Ligadura Farmacológico Octeotride Terlipresina Radiológico intervencional TIPS Cirugía Shunt esplenorenal distal TRATAMIENTO COMBINADO Mejora control inicial del sangrado Mejora hemostasia al 5to día No mejora mortalidad RR combinado Mejor tratamiento endoscopico Mejor tratamiento combinado RIESGO RELATIVO R.Bañares et al. Hepatology 2002;35:609 PREVENCION DE INFECCIONES profilaxis antibiótica Los cirróticos presentan alto índice de infección (22% a las 48hs. 35-66% entre 7-14 días) LIBRE DE INFECCION IC bilateral, 95% para ensayos, 95% para MA METAANALISIS Aumenta significativa el % medio libre de infecciones Aumenta significativamente la sobrevida a corto plazo Diferencia de riesgo Bernard et al. Hepatology 1999;29:165 A.- PROTOCOLO DE EVALUACIÓN Y MANEJO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Evaluación y confirmación del sangrado Historia o presencia de: • Hematemesis , Melena , Hematoquezia fresca con tránsito acelerado. • Descartar origen oral, nasal o vía respiratoria y uso de fierro. Tacto rectal Antecedentes de HDA previa, UP, VE Uso de AINES AINES--AAS AAS--TACO HDA B) Estratificación de Riesgo Re-sangrado y Muerte Alto volumen de sangrado Hematemesis reciente Hematoquezia Compromiso hemodinámico Edad > 60 años Co Co--morbilidades aguda/crónica descompensadas Antecedente o sospecha daño hepático crónico Presencia de 1 o más: considerar hospitalización en Unidad de Paciente Crítico (UPC) C) Reanimación PROTECCION VIA AEREA: Evaluar Intubación - Paciente comprometido de conciencia - Hematemesis profusa - Insuficiencia respiratoria y/o cardíaca Reanimación VOLEMIZACION: -Vías venosas periféricas -Cristaloides o coloides -Glóbulos rojos Reanimación SNG: NO USAR Salvo por indicación del endoscopista Reanimación LABORATORIO: -Hematocrito - Hb -Plaquetas -Protrombina Protrombina-- INR -Pruebas cruzadas Reanimación PROFILAXIS AB: Valvulópatas: Ampicilina 2g i.m. o e.v. + Gentamicina 1,5 mg/kg e.v. (sin exceder 120mg). En alérgicos: Vancomicina 1g e.v. + Gentamicina 1,5 mg/kg e.v. DHC con VE: Ceftriaxona 1g/día e.v. o Ciprofloxacino 200mg.c/12hrs e.v. por 7d Reanimación OPTIMIZAR COAGULACION INR < 2.0 Plaquetas > 50.000 Reanimación PREMEDICACION (EDA) Anestesia tópica faríngea Sedación (“TODO o NADA”) - mínima en paciente orientado - profunda en paciente intubado Hemorragia digestiva masiva • • • • • Urgencia Alto riesgo Maximizar medidas de reanimación Endoscopia con vía aérea protegida Abordaje multidisciplinario – – – – Intensivista Endoscopista Cirujano Radiólogo intervencional SISTEMA DE LLAMADO DE URGENCIA HOSPITAL MILITAR DE SANTIAGO PERIODO : Diciembre 20032003- Abril 2005 TIPO DE PROCEDIMIENTO 15% n=122 procedimientos 18 31 65 8 25% 53% 7% EDA: Endoscopía Alta por Hemorragia Alta CER: Colangiografía EDB: Endoscopía Baja Otros: EDA por otra causa NO VARICEAL ( n = 61 ) 25 21 20 UG UD Gastropatía Ulc. Esof. Neoplásica M.Weiss Esofagitis Erosiva Sin lesion 15 13 10 7 5 5 5 5 3 2 0 Predomina la enfermedad ulceropéptica y de esta la gástrica Hemorragia digestiva oculta Sangrado evidente o no evidente Historia de anemia ferropenica Test hemorragia oculta fecal: Positivo Estudio endoscópico alto e ileocolonoscópico sin lesiones. • Requiere estudiar intestino delgado • • • • – Sangrado evidente: enteroscopía por balones – Sangrado no evidente: • Cápsula endoscópica • Enteroclisis TC o RNM Hemorragia digestiva baja • • • • • Epidemiología Causas Procedimientos diagnósticos Procedimientos terapéuticos Algoritmo Epidemiología • Bajo el ángulo de Treitz • 95% proviene de Colon • Mortalidad: – 10 10--15% en mayores de 65 años – 6.000 pers. /año ( U.K.) • • • • Alta frecuencia en mayores de 50 años Autolimitada 8080-90% Recidiva: 1010-25% 8-12% origen no precisado Etiologías • Enfermedades ano rectales : 11 11--13% – Fisuras anales – Hemorroides – Fistulas perianales • Enfermedad diverticular: • Malformaciones AA-V: 30 30--40% 10 10--20% – Angiodisplasia • Colitis – – – – 9-21% Enf. Inflamatoria Intestinal Isquémica Infecciosa Actínica • Cáncer rectorecto-colon 10% Otras causas • • • • • • Sangrado Postpolipectomia Ulcera rectal solitaria Varices colónicas Endometriosis colorectal Fistula aortoentérica Lesiones ileoyeyunal – Leiomiomas, linfoma, Meckel • Lesión por sobre el ángulo de Treitz Imágenes Evaluación Aspecto de la deposición Presencia de dolor AINEs, alcohol. Antecedente familiar : Ca. Rectocolónico Masas abdominales, adenopatías, baja de peso, cicatrices, estigmas D.H.Cr. • Examen ano rectal: Inspección, tacto rectal, anoscopía • • • • • Evaluación • HDB grave – Compensación hemodinámico-monitorización – Transfusión con Hb 6 gr/dl o menos. – UTI – Pacientes de riesgo • • • • • Hemorragia persistente Hipotensión Shock Nivel de conciencia Coagulopatía comorbilidades Estudio • Laboratorio: – Hemograma, BUN, creatinina, P. de coagulación. coagulación. • Endoscopia digestiva alta • Endoscopia digestiva baja • Arteriografia mesentérica -terapéutica – Sangrado activo 0,50,5-1cc/min. • TAC / AngioTAC Colonoscopía Rendimiento: 70-90% Sin sangrado activo con hemodinámica estable. • Preparación: – PEG: 2-3 lts. por SNG en 4hrs. Con sangrado activo • Más riesgo • Exige mas experiencia • ¿Sangrado por válvula ileocecal? Colonoscopía • Se logra tratamiento 10-15% – Elección de técnica según lesión – Inyecto, hemoclips, termo coagulación (APC) Mensajes para la casa • Hemorragia digestiva es una urgencia • Antecedentes, anamnesis y examen físico • Categorizar los pacientes en bajo y alto riesgo de resangrado ( Score) • Estabilización hemodinámica • Optimizar los recursos con fines diagnósticos y terapéuticos • Evaluación y manejo multidisciplinario • “Grupo critico” Endoscopia, angiografía intervencional y cirugía
