TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y SÍNDROME COMPARTIMENTAL SECUNDARIOS A URINOMA

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y SÍNDROME COMPARTIMENTAL
SECUNDARIOS A URINOMA
Martínez Gallego, E.L; Rabuñal Rey, R.; Rubio Taboada, C.; Pena Holguín, J.; Pérez
Carballo, E; Durán Mariño, J.L.; García Colodro, J.M.
INTRODUCCIÓN
El desarrollo de una trombosis venosa depende de anomalías en el flujo sanguíneo,
alteraciones de la pared del vaso y de los factores de la coagulación, la bien conocida
triada de Virchow. La compresión externa de la vena, originando un problema en el
retorno sanguíneo, puede provocar una trombosis venosa1 .La etiología más frecuente
en estos casos es la neoplásica, pero otras patologías intraabdominales o pélvicas
pueden producirla.
Presentamos un caso en que se desarrolla trombosis venosa profunda de causa
compresiva, como primer síntoma de complicación de una cirugía vesical.
CASO CLÍNICO
Varón de 76 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y
obesidad mórbida. Había sido intervenido 8 años antes realizándose adenomectomía
prostática por vía retropúbica, presentando como complicación una estenosis uretral.
Un mes antes del ingreso actual fue reintervenido realizándose una cervicotomía
endoscópica.
Acude al servicio de Urgencias por clínica de dolor y edema de la extremidad inferior
izquierda de dos días de evolución. En la anamnesis el paciente refiere reposo
domiciliario relativo desde la intervención vesical. En la exploración física destaca
importante edema rizomiélico de la extremidad inferior izquierda (Figura 1), con la
extremidad bien perfundida y con pulsos presentes.
Se realiza eco-Doppler de extremidades inferiores, sin observarse flujo a nivel de la
vena femoral, la cual tampoco se colapsa con la compresión. La vena poplítea se
encuentra permeable.
Con el diagnóstico de trombosis venosa femoral común izquierda se decide ingreso y
tratamiento a dosis anticoagulante con heparina de bajo peso molecular. La evolución
1
es favorable en los días siguientes, disminuyendo el edema, e iniciando deambulación
con media de compresión fuerte, bien tolerada por el paciente, y se traslada a
Hospitalización a domicilio para continuación de tratamiento.
A los dos días, el paciente presenta empeoramiento de la clínica, con empastamiento,
rubor y calor en el muslo, acompañado de fiebre y leucocitosis. Ante la sospecha de
celulitis versus hematoma se decide reingreso y cobertura antibiótica. Se solicita un
TAC de abdomen y extremidades, confirmándose una zona de hematoma, pero
también engrosamiento y borramiento de la grasa en tejido subcutáneo del muslo,
compatible con edema y/o celulitis. Se realiza arteriografía selectiva con
embolización de una pequeña rama de la arteria ilíaca interna, sin objetivarse más
fuga arterial o venosa.
A pesar del tratamiento, el paciente empeora, presentando un síndrome
compartimental del muslo, por lo cual se procede a intervención quirúrgica,
realizándose fasciotomía y drenaje (Figuras 2 y 3), encontrando una fascitis de la cara
interna del tercio superior del muslo, con importante edema que diseca los planos
musculares, de aspecto sucio, sin evidencia de pus ni esfacelos. Se recogen cultivos,
se lava y colocan drenajes.
La evolución es tórpida, persistiendo el edema y el empastamiento del muslo. Se
realiza RMN pélvica y de extremidades con contraste, hallando importante
infiltración del tejido graso subcutáneo y aumento del volumen muscular en los dos
compartimentos, hallazgo inespecífico, pero compatible con miositis inflamatoria o
infecciosa.
Ante la sospecha clínica de complicación se la cirugía urológica previa se decide
realizar uretrocistografía retrógrada, confirmándose fuga de contraste a nivel del lecho
quirúrgico hacia el suelo pélvico (Figuras 4 y 5).
Tras valoración por Urología y dada la situación clínica del paciente se decide
tratamiento conservador, con sonda vesical y cobertura antibiótica de amplio espectro.
Dias después presenta shock séptico siendo éxitus.
DISCUSIÓN:
2
Las extravasaciones de orina del riñón, uretra, vejiga o uréter, son generalmente de
causa traumática. Los urinomas pueden estar ocultos inicialmente y generar
complicaciones como abscesos y alteraciones electrolíticas si no se realiza un
diagnóstico precoz y maneja adecuadamente2. Las técnicas de imagen juegan un papel
fundamental a la hora del diagnóstico, demostrando el origen de la pérdida, así como
su extensión. La TAC con contraste, la cistografía-TAC y la uretrografía retrógrada
son las técnicas de elección. Para realizarlas, primero hay que tener un alto índice de
sospecha.
En el paciente diagnosticado de trombosis venosa profunda tras una intervención
quirúrgica, el origen generalmente está en relación con la misma y sus factores
intercurrentes, tales como la disminución de la movilidad en el postoperatorio y el
propio estrés quirúrgico3 .
Cuando la evolución no es favorable con el tratamiento instaurado, debemos pensar
en otras posibilidades, como la causa compresiva4, buscando complicaciones
intraabdominales o pélvicas posteriores a la cirugía, tales como abscesos, a la vez que
se descarta también un origen neoplásico5,6.
3
Figura 1: Edema de EII
Figura 2: Fasciotomía y drenaje
4
Figura 3: Detalle de fasciotomía
Figura 4: Cistouretrografía retrógrada
Figura 5: Cistouretrografia retrógrada
5
BIBLIOGRAFÍA
1. Deep venous trombosis. Prodigy .Feb.2001. Disponible en
http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Deep
vein thrombosis
2. Titton RL, Gervais DA, Hahn PF, Harisinghani MG, Arellano RS, Mueller PR.
Urine leaks and urinomas: diagnosis and imaging-guided intervention.
Radiographics . 2003 Sep-Oct;23(5):1133-47. Review.
3.. Nielsen VG, Asmis LM. Hypercoagulability in the perioperative period
Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010 Mar; 24(1):133-44.
5. . Sallah S, Wan JY, Nguyen NP. Venous thrombosis in patients with solid tumors:
determination of frequency and characteristics Thromb Haemost. 2002
Apr;87(4):575-9.
4. Donal Lea Akers, Jr., Brian Creado, Robert L. Hewitt. Journal of Vascular Surgery.
1996; 24:477-81. Iliac vein compression syndrome: Case report and review of the
literature.
6.. Ebell MH. Evaluation of the patient with suspected
deep vein thrombosis. JFP February 2001.
6