Reporte Medico

INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS
Departamento de Selección de Riesgos
Timbres
REPORTE MEDICO
(Para ser llenado por el Médico Tratante)
Nombre del Médico: ____________________________________________________________________________
Código: __________________
Especialidad: __________________________________________________
N° de Teléfono: ____________________
N° de fax: ____________________
Estimado Doctor:
A fin de que el Instituto Nacional de Seguros pueda tomar en cuenta mi solicitud de seguro, necesitan una
historia clínica de su parte.
Por este medio autorizo a que Usted suministre al Instituto Nacional de Seguros la información requerida
sobre mi persona:
NOMBRE DEL PACIENTE: _______________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ____________________
N° DE CEDULA: _____________________________
FIRMA: ___________________________________
FECHA: ____________________________________
ESPACIO PARA SER LLENADO POR EL MEDICO
Enfermedad tratada: ____________________________________________________________________________
Nota: Por favor llenar un formulario por cada padecimiento o enfermedad (si es que existe más de una).
Diagnóstico: __________________________________________________________________________________
Etiología: _____________________________________________________________________________________
Duración de la enfermedad: ______________________________________________________________________
Fecha o fechas del tratamiento: __________________________________________________________________
Tipo de tratamiento: ____________________________________________________________________________
Nivel de recuperación: __________________________________________________________________________
Condición remanente: __________________________________________________________________________
Estimación de la condición presente: ______________________________________________________________
NOTA IMPORTANTE: Agradecemos se sirva adjuntar reporte de cirugía y/o patología existente (s) relacionado
(s) con la (s) enfermedad (es) mencionada (s) en este formulario. Puede utilizar páginas adicionales para
agregar información médica que usted considere importante.
Firma del médico: __________________________________
Fecha: ________________________