Formulario de Concurso impreso

Concurso Nuestra Cultura - Formulario de Participación
Completa este formulario y envíalo junto a tu obra según las instrucciones de participación.
Nombre y apellido:_______________________________________________________________
Dirección personal:_______________________________________________________________
Comuna:_______________________________________________________________________
Región:________________________________________________________________________
Teléfono (celular o fijo):___________________________________________________________
Email:_________________________________________________________________________
Ingresa tu correo electrónico:_______________________________________________________
Confirma tu correo electrónico:______________________________________________________
Fecha de nacimiento ( DD-MM-YYYY):_________________________________________________
Autorizo al CNCA para hacer uso de mi obra con fines promocionales y/o culturales (requerido para
participar): _________
Datos de la obra
Título de la obra: _________________________________________________________________
Título y descripción breve del autor/a aludiendo al contenido de la obra (no más de 4 líneas):
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Especificaciones de formato
Pintura: Se aceptan todos los estilos de pintura, la obra debe ser realizada en papel, tamaño 27x37,5
cms. (block Artel Nº99 de dibujo o similar). Los postulantes deben rellenar este formulario y enviarlo por
correo electrónico. Las pinturas deben ser entregadas en el municipio más cercano donde reside el
participante.