Formulario de Tasas de Regulación
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DIRECCION DE SUPERVISION DE VALORES FORMULARIO DE PAGOS DE LAS TASAS DE REGULACIÓN Empresa: Cuenta: Nº 1-4678378 Banco Unión S.A. 1. Conceptos, base de cálculo y tipo de tasa. Concepto Autorización e inscripción Mantenimiento Inspección y vigilancia Otros conceptos 2. Tasa de Regulación aplicada Nº 1 Nº 2 Nº 7 Tipo de tasa Mensual Anual Base de cálculo Nº 8 Fecha a la que corresponde el pago ___ / ___ / ___ ___ / ___ / ___ ___ / ___ / ___ ___ / ___ / ___ Nº 3 Nº 4 Nº 5 Nº 6 Nº 9 Nº 10 Nº 11 Nº 12 3. Datos del pago Monto del Pago (En Bs.) Tipo de Cambio Fecha Observaciones ___ / ___ / ___ Firma Dirección de Supervisión de Valores Formulario de Pagos de las Tasas de Regulación Página 1 de 1
