Antecedentes patológicos Seguimiento Datos Físicos Generales
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INFORME MEDICO No. Siniestro Nombre del Paciente Fecha de nacimiento Sexo Nombre del Medico Tratante No. Cedula RFC Domicilio Especialidad Reg. S.S.A Telefono Ciudad y Edo Atencion Medica Inicial _____________________________ Tipo de padecimiento Enfermedad ______ Subsecuente Embarazo _____ Accidente ______ Datos Físicos Generales Peso ________ Talla ______ T/A _______ Fecha en que iniciaron los primeros sintomas ________________________________________ Fecha inicial de atencion al paciente con respecto al presente padecimiento ________________________ Descripción de la atención medica Sintomas que el paciente refiere Diagnostico Definitivo Tratamiento a indicar al paciente Antecedentes patológicos Enfermedades Estados patologicos o antecedentes que dieron origen a la enfermedad basico o principal Afeccciones importantes que padezca aunque no tenga relacion con el padecimiento. Seguimiento Fecha de proxima cita Referencia Medica Su paciente le fue recomendado por algun otro medico Si ___ No ______ Especialidad Nombre : Telefono _______________________ Firma del Paciente Este formato debera ser llenado por el medico tratante , con letra de molde y legible. Nombre, Firma y Fecha de elaboracion del medico
