(Dibujo del escudo botón Oficial ancla con la corona)

PATRONATO DE HUÉRFANOS DE LA ARMADA
DELEGACIÓN DE______________________________
MODELO A-01
SOLICITUD PARA LA ADMISIÓN Y CLASIFICACIÓN DE HUÉRFANOS COMO BENEFICIARIOS
Datos del solicitante:
Apellidos:
Nombre:
Domicilio:
C.P.:
Provincia:
En calidad de
D.
Ciudad:
Teléfono:
DNI:
del asociado fallecido
(1)
Empleo:
(2)
Cuerpo:
Escala:
Fallecido el _____ de_________ de 20____
E-mail:
S O L I C I T A la admisión y clasificación como beneficiarios del Patronato de Huérfanos
de la Armada de los siguientes huérfanos del asociado:
Apellidos y nombre
F. Nacimto.
DNI
Estudios y Curso
para lo que se acompaña la siguiente documentación (marcar con una “X”):





Certificado
Certificado
Certificado
Certificado
Certificado
de Defunción del asociado.
de Nacimiento de cada hijo del asociado.
negativo de cotización a la Seg. Social (solo huérfanos mayores de 18 años)
de Estudios de cada huérfano (4).
de Minusvalía (si corresponde) (5).
(3).
S O L I C I T A igualmente que las ayudas que a estos huérfanos puedan corresponder
sean ingresadas en la siguiente cuenta bancaria:
TITULAR DE LA CUENTA ____________________________________________________
NOMBRE DE LA ENTIDAD BANCARIA _______________________________________
DOMICILIO DE LA SUCURSAL _______________________________________________
CÓDIGO DE LA CUENTA _______________BANCO
SUCURSAL. DC
NÚMERO DE CUENTA
________________ , a _____ de __________ de 2.0 ____
Firma,
Excmo. Sr. Almirante-Presidente del Patronato de Huérfanos de la Armada.
Notas
(1) Cónyuge viudo, representante legal de los huérfanos (deberá acreditarlo documentalmente) o huérfano mayor de edad.
(2) Nombre y apellidos del asociado fallecido.
(3) Expedido por una Administración de Tesorería de la Seguridad Social.
(4) Expedido por el correspondiente centro docente.
(5) Expedido por los organismos competentes, según el Real Decreto 1971/1999 (B.O.E. núm. 22 de 26-01-2000).
CLASIFICACIÓN
PREVIA
EFECTUADA POR
EL DELEGADO
Huérfano
Grupo
Subgrupo