(Dibujo del escudo botn Oficial ancla con la corona)

PATRONATO DE HUÉRFANOS DE LA ARMADA
DELEGACIÓN DE______________________________
MODELO E-04
SOLICITUD DE AYUDA ESPECIAL
NACIMIENTO HIJO PÓSTUMO
Datos del solicitante:
Apellidos:
Nombre:
NIF:
Domicilio:
Ciudad:
C.P.:
Provincia:
Teléfono:
e.mail :
En calidad de (1)
D.
del asociado fallecido
(2)
Cuerpo:
E X P O N E que el día ______ de ______________ de 20_____ nació el huérfano
(3)
_______________________________________________, hijo del asociado fallecido anteriormente
indicado, según consta en el Certificado de Nacimiento que se acompaña, y
S O L I C I T A la ayuda especial que por nacimiento de huérfano póstumo pueda
corresponderle.
S O L I C I T A igualmente que el importe de dicha ayuda sea ingresado en la
siguiente cuenta bancaria: (debe figurar el nombre del beneficiario)
TITULAR DE LA CUENTA ____________________________________________________
NOMBRE DE LA ENTIDAD BANCARIA _______________________________________
DOMICILIO DE LA SUCURSAL _______________________________________________
CÓDIGO DE LA CUENTA _______
BANCO
SUCURSAL. DC
NÚMERO DE CUENTA
________________ , a _____ de __________ de 2.0 ____
Firma,
Excmo. Sr. Presidente del Patronato de Huérfanos de la Armada
Notas
(1) Madre o representante legal del huérfano (deberá acreditarlo documentalmente).
(2) Nombre y apellidos del asociado fallecido.
(3) Nombre y apellidos del huérfano póstumo.
Con arreglo a la ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de datos, se le informa que los datos de
carácter personal que Vd. facilita serán objeto de tratamiento automatizado en un fichero propiedad del Patronato de
Huérfanos de la Armada. Con la firma de este documento, Vd., consiente expresamente y se considera informado del
tratamiento de dicha información. Así mismo, podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y
oposición en relación con sus datos de carácter personal sometidos a tratamiento, dirigiéndose a: PAHUAR
(Sección Beneficiarios) C/Arturo Soria 285; 28033 MADRID Teléfono: 91.379.57.84 FAX: 91.379.56.07
WEB: http://www.armada.mde.es/pahuar/Presentacion/default1024.html
E-mail: [email protected].
IMPORTANTE: El derecho a percibir esta ayuda prescribirá a los 6 meses del
nacimiento del huérfano póstumo.
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