DE SALUD-,,-""., 4?6 S a n t i a s o ,

SUPERTNTENDENCIA
Si
DE SALUD-,,-"".,
EXENTAIF/N'
RESOLUCIÓN
4?6
Santiaso,
l?SEI 2008
VISTO:
s 1 0 ,n ú m e r o s2 , 3 , 4 y 1 3 11 1 2 ; 1 2 7 ; 2 2 Qy d e m á s
L o d i s p u e s t o elno s a r t í c u l o 1
pertinentes
N'520, de 1996,de la
del D,F.L.N" 1 de 2005de Salud;la Resolución
y
ExentaSS/N"65 de 2006 de la
ContraloríaGeneralde la República; la Resolución
de Salud,Y
Superintendencia
CONSIDERANDO:
1.-
de Salud,a travésde esta Intendencia,
Que es funciónde la Superintendencia
porque
Previsionalcumplancon las leyes e
Instituciones
de
Salud
las
velar
que las rigen.
instrucciones
2.-
Que entre los días 2 y 14 de abrilde 2008,se fiscalizóel cálculode cobertura
que
por partede la lsapreColmenaGoldenCrossrespectode las prestaciones
por
examinadas
las
beneficiario,siendo
tienen establecidoun tope anual
y psicológicas,
psiquiátricas
lo
por prestaciones
kinesiológicas,
bonificaciones
la acumulación
que permitióconstatarque esa Institución
de Saludcontabilizaba
que debeefectuarse
en relaciónal
en circunstancias
del topepor año calendario,
año de vigenciade beneficios.
como
Por otra parte,se detectóque unavez agotadoel montoanualestablecido
tope, la lsapre cubría la prestaciónrespectivaaplicandouna bonificación
del plangeneral,lo queen algunoscasosresultabainferior
a un 25o/o
equivalente
a la coberturamínimalegalque estabaobligadaa pagar,segúnlo dispuestoen
189y 190delDFLN' 1, de 2005,de Salud.
losartÍculos
3.-
representóla situacióna la lsapreColmena
Que esta AutoridadAdministrativa
GoldenCross,medianteel OficioSS/N' 1308,de 12 de mayode 2008,en el que
observadosy que debía
se le instruyóque debía corregirlos procedimientos
afectados,a
reliquidary pagar las diferenciasresultantesa los beneficiarios
contarde enerode 2008.
medianteel OficioSS/N' 1309,de la mismafecha,
Sin perjuiciode lo expresado,
a
la
institución
aludidapor haberinfringidolas normas
se le formularoncargos
afectas
en relacióncon la coberturamínimalegalde las prestaciones
antedichas,
a topes,y se le requirióqueformularasusdescargos.
4.-
Que la lsapreColmenaGoldenCrossseñaló,mediantecarta de fecha 28 de
estáconfigurado
de beneficios
mayode 2008,que su programade otorgamiento
para que opere cumpliendola norma, pero presentabaerroresen aquellas
prestacionessujetas a topes anuales en los casos que las coberturas
efectivamente
superarandichoslímites.
comolo comunicódebidamente
Hacepresenteque estasituaciónfue corregida,
modificándose
los programascomputacionales
a esta AutoridadAdministrativa,
con el objetode que se cumplala coberturamínimalegal.Paratalesefectos,se
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-
- Sant¡ago
/ Chile
Mac-lver225- Teléfono:(56-2)2400700 Fax(56-2)2400800 wwwsuper¡ntendenciadesalud.cl
SU
D
INTENDENCIA
que bonificael Fonasa,e.
adoptóun sistemaque cubretodaslas prestaciones
plan
que luegode aplicarla coberturadel
de salud respectivocomparadicha
pública,de manerade
con la entregadapor aquellaaseguradora
bonificación
por la normativa
entregando
la
cobertura
indicada
comprobar9U9,.se esté
r
I
v¡gente.
por el períodoindicadoafectóa 987
Finalmente,expusoque la reliquidación
a quienesse lesdevolvería
un montototalde $2.972.700.
beneficiarios,
Que, en cuantoa la infracciónimputada,cabe tener presenteque el inciso
segundodel artículo189 del DFL N" 1 de 2005 de Saludexpresa:"En este
contrato, /as pafes convendrán libremente las prestacionesy beneficios
incluidos,así como la forma,modalidady condicionesde su otorgamiento.Con
todo, los referidoscontratosdeberáncomprender,como mínimo,Io siguiente:f)
Montos máx¡mosde los beneficiospara cada beneficiario,si los hubiere, o
bien, montos máximos establecidospara alguna o algunas presúaclones,si
fuere del caso, siemprecon la limitaciónestablecidaen el incisopr¡merodel
artículo 190".
A su vez, el artículo 190 dispone: "No podrá estipularseun plan
complementarioen el que se pacten beneficios para alguna prestación
específicapor un valor inferioral 25% de la cobeñuraque ese mismo plan le
confiera a la prestacióngenéricaconespondiente.Asimismo,las prestaciones
no podrán tener una bonificacióninferiora la cobeñurafinancieraque el Fondo
Nacional de Salud asegura, en Ia modalidadde libre elección, a todas las
prestacionescontempladasen el arancela que se refiere el aftículo 31 de Ia
ley N" 19.966,gue estableceel RégimenGeneralde Garantíasen Salud. Las
cláusulasque contravenganestanormase tendránpor no escritas".
6.-
con fqcha27 de abrilde 2005se dictóla Circular
Que,a mayorabundamiento,
de saluda
la que:reguló
el ajustede los contratos
lF/N' 2 de esta Interi{encia,
poi'laLey N" 19.966a la Leyde lsapres,entre
intrbducidas
las modificaciones
las que se contemplala materiainfringidaén la especie.En tal sentido,e
N'2.3 de dicha instruccióngbneraldispuso:"De esta forma, la legislación
contemplados pisos min¡mosde cobertura,uno referidoal interiorde cada plan
de salud y otro que opera como referenciapara todos los planes de salud del
slsfema".Luego,el mismonumeralagrega:'A contardel 1 dejulio de 2005 las
lsapresno podrán otorgaruna coberturafinancierainferiora lo otorgadopor el
Fonasa,en su modalidadlibre elección,a las prestacionesdel citadoarancel".
7.-
acreditadoque la lsapreColmena
Que, de tal modo, resultafehacientemente
vigente
al otorgar bonificacionesde
Golden Cross vulneró la normativa
prestaciones
sujetasa tope anualsin ajustarseal doblemínimoestablecido,lo
que lesionadirectamente
tal como
los derechosen saludde sus beneficiarios,
se demostrócon la reliquidaciónoracticadaa instanciasde esta Autoridad
legalhabíasido reiteradaen una
A su vez, dichaobligación
Administrativa.
instruccióngeneraldictadaal efectopor este Organismo,lo que impidealegar
en contrario,lo que significóque la
o una interpretación
su desconocimiento
isapreen cuestiónno sólo reconocierala infracción,sino que corrigierasus
paracumplir
consudeberlegal.
internos
sistemas
8.-
Que, a juicio de esta Intendencia,la grave irregularidadcometida por lsapre
Colmena Glosen Cross, al no respetar el doble "piso" mínimo de cobertura,
constituyeun procedimientoque vulneróuna de las garantíasestablecidasen la
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- Santiago/ Ch¡le
Mac-lver225- Teléfono:(56-2)2400700- Fax(56-2)2400800- www.superintendenc¡adesalud.cl
SUPERINTENDENICIA
ñH'iiAtüó-Tn"
ley, en relacióncon la modalidaden que deben ser otorgadoslos beneficios
pactadosen los contratosde salud, derivandoen perjuiciosdirectosa los
beneficiarios,quienes obtuvieron coberturas inferiores a las que les
por aplicación
de la leyy el contrato.
correspondían
9.-
de las facultades
expuestoy
Que,en méritode lo precedentemente
"n
"¡"róiJio
que me confierela ley,
RESUELVO:
1.-
lmpónesea la lsapreColmenaGoldenCrossuna multade 500 U.F.(quinientas
unidadesde fomento),por habervioladola ley al otorgarcoberturasa prestaciones
al efecto.
a losmontosmfnimosdispuestos
contopesanualessinajustarse
2.-
El pago de la multadeberáefectuarseen el plazode 5 días hábilescontado
y será certificadopor el Jefe del
de la presenteresolución
desdela notificación
yF
de estaSuoerintendencia.
de Administración
Departamento
5.-
Se hacepresenteque en contrade
oue confiereel artículo113 del
en un plazode cinco
interponerse
ANÓTESE.
COMUNíOUE
procedeel recurcode reposición
" 1, de 2005,de Salud,el que puede
contadodesdesu notificación.
QUESEY ARCHÍVESE
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AN
de Salud
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DISTRIBUCION:
- lsapreColmenaGoldenCross
- Depto.Controly Fiscalización
- UnidadF¡scálización
Legal
- Fiscalía
- SecretaríaEjecutiva
- Of. de Partes
(AplicamultaColmena
2008)
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