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IF/N" 8 {0
EXENTA
RESOLUCIÓN
sanriaso,
t7 FÉBZ00g
VISTO
Lo dispuestoen los artículos110,números2, 4 y 13; 112i127',220y demás
N'
pertinéntes
del D.F.L.N'1, de Salud,de 2005de Salud;la Resolución
IOOO,de 2008, de la ContralorlaGeneralde la República;y la Resolución
de Salud,y
ExentaSS/N"65, de 2006de la Superintendencia
CONSIDERANDO
de Salud,a través de esta
Que es funciónde la Superintendencia
Intendencia,velar porque las Institucionesde Salud Previsional
que las rigen.
cumplancon las leyese instrucciones
efectuadaen el mes de junio de 2008
Que medianteuna f¡scalización
en la lsapre BanmédicaS.A., con el propósitode examinar el
pactados,se tomó
otorgamientode los benefic¡oscontractualmente
pudiendo
cobertura
de
negativa
de
de
96
casos
una muestra
prestaciones
Día
detectarseque en uno de ellos,la coberturade las
Cama, Medicamentosy Materiales Clínicos, asociadas a una
que
Aspirac¡ónFolicular,fue rechazadapor la lsapreargumentando
por
que
en el arancel, lo
devolvió
estaprestaciónno estácontemplada
el programamédicoy el detallede la cuentarespectiva.
J.-
representóla situacióna fa lsapre
Que esta AutoridadAdministrativa
BanmédicaS.A.medianteel OficioOrdinarioSS/N"12206,
de fecha2'l
de julio de 2008, haciendopresenteque la irregularidad
expuesta
vulnerabalo instruido
en la CircularlF/N'50,de 06 de juliode 2006,
sobre el otorgamientode prestacionesaranceladasque acompañana
una que no está en el arancel,señalandoque aquéllasdeben ser
cubiertasconformea lo pactadoen el plan de salud,pudiendosólo
negarla coberturade las que no esténcontempladas
en el arancelque
forma parte del contrato, atendido que por mandato legal, las
exclusiones
de cobertura
tienenun carácterexcepcional.
En esa ocasión,se hizo presenteque la citadainfracciónpodía ser
objeto de una sanciónadministrativa,
por lo que se le requirióque
formufarasus descargosdentrodel plazode 10 días hábilescontado
desdela notificación
del mencionado
Ordinario.
4.-
Que la lsapreBanmédicaS.A. señalómed¡antecartade fecha 31 de
julio de 2008, que respectodel caso observadorelativoa prestaciones
vinculadascon una AspiraciónFolicular,el rechazode la cobertura
conespondióa un errorhumanoadministrativo
que no
e involuntario,
constituyeuna prácticade esa institución.
Añadeque,por lo demás,el
propioresultadode la fiscalización
que el
realizada,
dejade manifiesto
cargono tienefundamento
en los hechos,puestoque de los 60 casos
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FUERTI
- Santiago/ Ch¡le
Mac-lver225- Teléfono:(56-2)2400700- Fax(56-2)2400800- www.superintendenciadesalud.ct
üE SAIüE qF
SUPERINTENDENCIA
analizados
sólounoestabaen esa situación,
dejandoen evidenciaque
se tratade un errorhumano"
Afirmóa su vez,que los criteriosaplicados
por la lsaprese ajustana lo
instruidoen el OficioCircularlF/N" 50, pór lo que la conductade la
lsapre"no se avienecon la voluntadde óometer'una
irregularidad
que
merezcaser sancionada,
sino que se avienemás bienton un error
humanoinvoluntario".
5.-
Que, en cuantoa la irregularidad
representada,
esto es, la negativa
de coberturade prestacionesaranceladasque acompañaná una
principalno arancelada,
cabeseñalarque la lsapreno desconoceque
esa situac¡ónsólo fue detectaday corregidacon motivo de la
fiscalización efectuada aleatoriamente por. este Organismo
Fiscalizador.
De lo anteriorse sigueque,por una parte,si bienpuedenexistirotros
casos en que la entidadfiscalizadahaya procedidode la misma
manerasin que el o los afectadosesténen posiciónde determinar
que no han recibidola coberturaque les correspondía
de acuerdoa
sus contratosde salud y, por otra, que en el caso puntual,de no
haber mediadola intervenciónde esta autoridad,no habría sido
reparadoel perjuicioeconómicocausadoa la beneficiaria
por cuanto
el montoque la lsapredejó de pagaren el casoobservado,asciende
a l a s u m ad e $ 1 2 7 . 1 5 4 .
En ese contexto,la alegaciónen torno al error humanono resulta
para efectosde establecerque lo obradopor la lsapre
determinante
se apartóde lo instruidoy causóun dañopatrimonial
a la beneficiaria
del contratode saludprevisional.
o.-
Que, a mayor abundamiento,resulta pertinente tener en
que la mismasituaciónexpuestaprecedentemente,
consideración
fue
representadaanteriormente
a la lsapreBanmédicaa través de los
OficiosOrd. SS/N'1325 de mayode 2005y N" 1158,de abritde
2006.
7.-
Que, en definitiva,a juicio de esta Intendencia,
la infracciónde la
por la actuación
normativavigente,configurada
de la lsapreen el caso
fiscalizado,
ameritala aplicación
de una sanción,puestoque afectóal
fiel cumplimiento
de las obligaciones
esenciales
del contratode salud
previsional,
parafijarla cuantía,que sólose
tomandoen consideración
detectóun caso.
En mérito de lo precedentementeexpuesto y en ejercicio de las
que me confierela ley,
facultades
RESUELVO
'1.-
lmpónese
a la lsapreBanmédica
S.A.unamultade 10U.F.(diezunidades
por
el incumplimiento
en cuanto la
de fomento),
de sus obligac¡ones
mencionada lsapre rechazó ¡ndebidamentela cobertura de
pr¡ncipal
prestaciones
que acompañaban
a una prestación
aranceladas
infringiendo
vigente,lo que
no arancelada,
lo instruidoen la normativa
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- Santiagoi Ch¡le
Mac-lver225- Teléfono:(56-2)2400700- Fax(56-2)2400800- www,suoerlntendenciadesalud.cl
SUPERTNTENDENCIA
tr
DE SALUD*"*
determinó que se otorgara una menor bonificacióna la que
correspondíaen virtuddel contratode saludsuscritoentrelas partes.
2.-
El pago de la multadeberáefectuarseen el plazode 5 (cinco)días
de la presenteresolucióny será
hábilescontadodesdela notificación
y Finanzas
de Admínístración
certificadopor el Jefedel Departamento
de estaSuperintendencia.
al del dia del
El valorde la Unidadde Fomentoserála quecorresponda
pago,
ó.-
Se hace presenteque en contrade esta Resoluciónprocedeel recurso
que confiere
el artículo113del D.F.L.N"1,de 2005,de
de reposición
que
puede
interponerse
en un plazode cincodías hábiles
Salud,el
contadodesdesu notificación.
YARCHíVESE
ANÓTESE,COMU.NÍQUES
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SEGUROS
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LRR/EpU
DISTRIBUCION:
- lsapreBanmédica
S.A.
- Depto.ControlFinanciero
y Garantías
en Salud
- Subdepto.ControlRégimenComplementar¡o
- Intendencia
Fondosy Seguros
- Depto.Administración
y Finanzas
- UnidadAnálisisy Gestiónde Información
- Of. de Partes
- no pagoprestac¡ón
P/FlS:Mufta-Banméd¡ca
arancelada
- Santiago/ Chile
Mac-lver225- Teléfono:(56-2)2400700- Fax(562) 2400800- www.suoer¡ntendenciadesalud.cl