Aproximacion al paciente con posibles trastornos del ritmo

Aproximación al paciente con posibles trastornos del ritmo
cardiaco:
Carlos José Jaramillo Gómez
Cuando pensar que hay un trastorno del ritmo cardiaco:
Síntomas: cuando el paciente consulta por palpitaciones, mareos,
caídas no explicadas, debilidad, sincope, disnea, descompensación de
falla cardiaca, una muerte súbita abortada, embolismos sistémicos o
embolismos pulmonares.
Signos: el hallazgo de un pulso rápido o lento, irregular, la auscultación
de ruidos cardiacos lentos, rápidos, irregulares, presencia de ondas
anormales en el pulso yugular, colapso hemodinámico, perdida de la
conciencia, signos de falla cardiaca, embolismos sistémicos.
Algunas claves en la historia: El comienzo busco de unas
palpitaciones sugieren una arritmia originada en un mecanismo de
reentrada. La sensación de una pausa en la actividad cardiaca y un
golpe fuerte en el pecho sugieren un latido prematuro. La sensación de
aleteo en el cuello hace pensar en una taquicardia por reentrada nodal.
Poliuria después de una taquicardia hace pensar en una taquicardia
por reentrada nodal. Es clave definir las circunstancias en las cuales se
presentan los síntomas: ejercicio, sueño, posición erecta, cambios
bruscos de posición, situaciones estresantes, trauma. En una persona
que se recupero de una muerte súbita siempre sospechar una
enfermedad coronaria de fondo. Los antecedentes de cardiopatías
congénitas corregidas y sin corregir, la historia de fiebre reumática,
enfermedad de Chagas, de otras miocarditis, cardiomiopatias, de
enfermedad coronaria ( infartos previos), de falla cardiaca son de gran
importancia pues en cada una de ellas hay mas tendencia a desarrollar
cierto tipo de arritmias y del problema de base depende el significado
que tengan. La historia familiar de muertes prematuras es definitivo
para considerar taquicardia ventricular o fibrilación ventricular por
problemas hereditarios. La lista de los medicamentos que
esta
tomando y asegurarse preguntando específicamente por antibióticos,
antihistamínicos, antiarrítmicos, antidepresivos o antisicoticos, gotas
nasales, anorexigenos, nebulizadores y antihipertensivos. Los hábitos
de vida del paciente en especial sobre ejercicio, consumo de tabaco,
de café, bebidas de cola, uso de sustancias de abuso.
Algunas claves en el examen físico: En el aspecto general, si hay
signos de hipoperfusion y/o trastornos de la conciencia indicaran una
situación de emergencia, la toma del pulso por un periodo largo, su
frecuencia y las características son claves: una frecuencia de 40/min o
menos sugiere una bradiarritmia, por disfunción del nodo sinusal o un
bloqueo auriculo ventricular; una frecuencia de 150 o 300/min obliga a
pensar en flutter atrial; un pulso completamente irregular hace pensar
en primera instancia en una fibrilación auricular y tener en el
diagnostico diferencial
una taquicardia atrial multifocal o ectopias
frecuentes, La observación del pulso yugular en la búsqueda de ondas
a en cañón aporta lo siguiente: en una taquicardia, si están presentes
con la misma frecuencia del pulso o los ruidos cardiacos lo mas
probable es que sea una taquicardia por reentrada nodal, si ante una
taquicardia se aprecian ocasionalmente y en forma irregular la
sospecha es la de una taquicardia ventricular y si están presentes en
una bradicardia, también de manera irregular el diagnostico será el de
una bloqueo auriculo ventricular de III grado. La búsqueda del punto de
máximo impulso es de gran ayuda, pues si esta desplazado a la
izquierda indicara una dilatación del ventrículo izquierdo y posiblemente
un compromiso de la función sistólica, y si hay un latido epigástrico
orientara hacia un crecimiento de cavidades derechas. La auscultación
permitirá sospechar la presencia de un problema valvular, de una
disfunción sistólica o diastolica la presencia de un S3 o S4. Encontrar
un clic mesositolico con o sin soplo telesistolico hará sospechar un
prolapso de válvula mitral que puede explicar las palpitaciones de un
paciente. Tomar el pulso con el paciente acostado y luego al pararlo
por varios minutos y encontrar un incremento sostenido de mas de 30
latidos hace el diagnostico de taquicardia ortostatica inapropiada.
Qué buscar en
el EKG:
Cuando una persona consulta por
palpitaciones, así sea en un momento asintomático y con una examen
físico normal, se le debe tomar un EKG pues allí puede estar la clave
para llegar al diagnostico. Debe verse con especial atención los
aspectos técnicos, pues algunas veces hay seudo bradicardia o seudo
taquicardia por la toma del EKG con velocidades de 50 mm/seg o 12,5
mm/seg. Medir los intervalos, pues de encontrar un PR corto ( de
menos de 120 ms) y un comienzo lento de la despolarizacion del QRS
permitirá hacer el diagnostico de una pre-excitación ( presencia de un
haz anómalo que comunica aurículas con ventrículos y permiten una
despolarizacion prematura anormal de una zona del ventrículo lo que
origina la onda delta= inico lento de la despolarizacion del QRS) que si
tiene antecedentes de palpitaciones o de arritmias documentadas hace
el diagnostico de síndrome de Wolf Parkinson White. La medición del
intervalo QT y su corrección con la frecuencia cardiaca es clave pues
una QTc inferior a 340 ms o superior a 440 ms obliga a buscar
alteraciones electrolíticas, acción de medicamentos, problemas de
alteraciones congénitas de los canales ionicos ( canalopatias), un
intervalo QRS de 120 ms o mas obliga a definir si se esta ante la
presencia de un bloqueo interventricular ( bloqueo de la rama derecha
o la izquierda del h de H), un ritmo originado en el ventrículo, una preexcitación ( la onda delta amplia el QRS), la presencia de un ritmo de
marcapaso o un trastorno electrolítico como una hiperkalemia.
Encontrar signos de sobrecarga auriculares o hipertrofias ventriculares
lo mismo que signos de necrosis, lesión o isquemia, le dará importancia
a trastorno del ritmo subyacente. Cuando se esta ante una bradi o una
taquicardia, se recomienda tomar un trazado prolongado de las
derivaciones DII, donde se aprecia con mas claridad la P que es de
origen sinusal y un V1 donde se aprecia con mas claridad si es un ritmo
de origen no sinusal. A veces ayuda la toma de una derivada de Lewis
en la cual se coloca el electrodo del brazo derecho en región
subclavicular y el del brazo izquierdo en V5 y se coloca en DI en el
monitor. Cuando se tienen recursos puede utilizarse un electrodo
esofágico para aclarar si hay P de origen sinusal o no. En el momento
de los síntomas , el EKG es de extraordinaria importancia pues si el
paciente tiene síntomas y se encuentra un ritmo normal puede
sospecharse un trastorno de pánico o que el síntoma sea por una
percepción de la actividad ventricular mas intensa de lo corriente o
efectivamente se documenta el trastorno de ritmo así quien tome el
EKG no tenga los conocimientos para una interpretación adecuada,
queda la tira documentando el evento esperando quien pueda darle la
interpretación adecuada. Cuando se esta ante una taquicardia las
maniobras vagales y el seguimiento en el monitor acompañado con
impresión en el momento de realizarlas, permite a veces identificar un
flutter atrial ( desaparecen los QRS y quedan las ondas de F
características) o una taquicardia atrial al aumentar el bloqueo A-V y
evidenciar las ondas de la taquicardia atrial; la conversión a ritmo
sinusal permite diagnosticar una taquicardia por reentrada nodal o con
un movimiento circular a través de un haz anómalo.
Cuándo solicitar ayudas diagnosticas adicionales: El monitoreo ambulatorio
continuo dinámico del ritmo ( estudio de Holter) en el cual durante las 24 horas
se registra la actividad eléctrica del corazón y se correlaciona con síntomas y
actividades es de gran utilidad en personas que consultan por los síntomas
previamente descrito o por los hallazgos al examen físico enunciados, que no
ha sido posible documentar en el EKG tomado en el momento de síntomas o
en cualquier otro momento. Otras veces se solicita para evaluar los trastornos
del ritmo en pacientes con gran riesgo de arritmias como son los pacientes con
post infartos de miocardio, cardiomiopatias dilatadas, falla cardiaca. Algunas
veces mientras se tiene en dispositivo puesto no se presentan los síntomas y
no se documentan problemas del ritmo, se acude a unos dispositivos que
pueden grabar por tiempo prolongado hasta el momento en el cual aparecen y
puede
documentarse.
Prueba
de
Esfuerzo:
Cuando
hay
síntomas
relacionados con el esfuerzo se convierte en una oportunidad de reproducir las
condiciones en las cuales se presentan las molestias y correlacionarlos con
trastornos del ritmo, cuando se hace con este propósito, se recomienda ampliar
la vigilancia en postejercicio pues es momento en el cual mas pueden
presentarse; igualmente es de gran utilidad cuando se sospecha la presencia
de una enfermedad coronaria situación que modifica el pronostico de no poder
resolverse . Prueba de Tilt test o de la mesa basculante: es de gran ayuda
cuando se estudia al paciente con sincope. En el capitulo dedicado al enfoque
del paciente con sincope se describe ampliamente esta prueba. Estudio
electrofisiológico: que en general se hace en el estudio de una arritmia ya
definida cuando se considera que es una excelente opción para curarla, a
veces cuando no ha sido posible documentarla con las diferentes alternativas
descritas, se realiza para tratar de aclarar si los síntomas se originan en un
trastorno del ritmo: Ecocardiografía es indispensable dentro del estudio del
paciente que tiene un hallazgo anormal al examen físico, cuando se ha
diagnosticado una fibrilación auricular, un flutter atrial, una taquicardia atrial y
en las arritmias de origen ventricular. La coronariografía: se solicita cuando
hay sospecha de enfermedad coronaria como causa o modulación de las
arritmias que se han documentado y siempre tenerla en cuenta en la persona
que ha tenido una muerte súbita y se logró reanimarlo.
Bibliografía:
Jeffrey E. Olgin and Douglas P Zipes
Dpecific arrhythmias: Diagnosis and
Treatment in Braunwald’s Heart Disease. Eight edition Saunders Elsevier 2008.
Oscar Gutierrez de Piñeros R y otros Electrofisiología celular y arritmias
cardiacas: del trazado al paciente Editorial Distribuna 2006.