Abordaje de Tq supraventricular en servicio de urgencias

Abordaje de Tq
supraventricular en
servicio de
urgencias
Ana Mari Arregi
R1 Medicina de familia
CLASIFICACIÓN TAQUICARDIAS
|
QRS estrecho (< 0.12)
y
|
SIEMPRE SUPRAVENTRICULAR
QRS ancho (≥ 0.12)
y
80% TAQUICARDIA VENTRICULAR
|
y
Si antecedentes C.I. 98%
20% SUPRAVENTRICULAR
Aberrancia (bloqueo de rama previo, FC dependiente)
| Preexcitación.
|
EXTRASISTOLES
Taquicardia QRS estrecho
|
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RÍTMICA
ƒ
Taquicardia de reentrada intranodal
ƒ
Taquicardia de reentrada AV (vía accesoria)
ƒ
Taquicardia acelerada de la unión AV
ƒ
Taquicardia auricular (Focal y Flutter)
ƒ
Taquicardia sinusal
ARRÍTMICA
ƒ
Fibrilación auricular
ƒ
Taquicardia auricular o Flutter auricular con conducción
AV variable
ƒ
Taquicardia auricular multifocal
TAQUICARDIA DE LA UNION A-V
TAQUICARDIA POR REENTRADA
INTRANODAL
TAQUICARDIA ORTODROMICA
RITMO ACELERADO DE LA UNIÓN
| El
nodo AV forma parte del circuito de la
taquicardia
T. Reentrada intranodal
- T. por reentrada AV utilizando una vía accesoria
-
| Nodo
AV no forma parte del circuito
T. Sinusal
- T. Auricular
- Flutter auricular
- Fibrilación auricular
-
Pasos iniciales a su llegada a urgencias
Ctes + EKG + VIA venosa
| Preferentemente boxes
| Solicitar analítica con BQ+ HEMATIMETRIA +
COAGULACIÓN + H.TIROIDEAS
|
Si el paciente toma Sintrom solicitarle la hoja de
control de Sintrom, mirar INR de las últimas
semanas
| Comprobar ECO cardiogramas previos, ver si
antecedentes cardiacos previos
|
Cardiopatía estructural en Eco-cardiograma todas salvo:
- Hipertrofia de VI leve-moderada (espesosr
parietal<1.4)
- Prolapso mitral sin insuficiencia
- Esclerosis o deformidades valvulares con
insuficiencias o estenosis triviales leves.
Si no hay ECO- CARDIOGRAMA: Se considera ausencia
de cardiopatía:
- No clinica cardiológica previa ni episodios de IC
- EF cardiológica
- ECG: Sin signos de necrosis, bloqueos de rama, alt.
De repolarización y crecimiento de cavidades
- Rx torax
MANEJO DE TAQUICARDIA DE
QRS ESTRECHO RÍTMICA
Estable hemodinámicamente
Inestable hemodinámicamente
Masaje del seno carotídeo
CV Eléctrica
Registrar ECG
Adenosina IV
Registrar ECG
ECG de 12 derivaciones en ritmo sinusal
Verapamil IV
Fármacos antiarrítmicos, CV Eléctrica, valoración por Cardiología
ECG de 12 derivaciones en ritmo sinusal
Caso 1
Mujer de 58 años
| Palpitaciones paroxísticas desde perimenopausia.
| Ansiedad en tratamiento con ansiolíticos.
| Fumadora de 10 cigarrillos/día.
|
Enfermedad Actual
|
Consulta por palpitaciones rápidas de inicio súbito,
presión en el cuello, mareo y ligero dolor torácico con
sudoración y nauseas.
Exploración física
PA de 100/60 mmHg
| Bien perfundida y eupneica.
| SpO2 97%
| FC: más de 200 lpm, rítmico.
|
¿Qué hacemos?
|
Masaje del seno carotídeo izquierdo con
finalización de la taquicardia y reversión a ritmo
sinusal.
|
Desapareció el dolor torácico y después la
paciente desarrolló poliuria.
Taquicardia por reentrada intranodal común
|
Mujeres de mediana edad.
|
Palpitaciones percibidas en el cuello y síntomas frecuentemente
atribuidos a ansiedad.
|
Latidos en el cuello y poliuria.
|
Participación del nodo AV: tratamiento de elección maniobras
vagales y en caso de ineficacia adenosina.
Taquicardia QRS estrecho
|
|
RÍTMICA
ƒ
Taquicardia de reentrada intranodal
ƒ
Taquicardia de reentrada AV (vía accesoria)
ƒ
Taquicardia auricular (Focal y Flutter)
ƒ
Taquicardia sinusal
ARRÍTMICA
ƒ
Fibrilación auricular
ƒ
Taquicardia auricular o Flutter auricular con conducción
AV variable
ƒ
Taquicardia auricular multifocal
Caso 2
Varón de 47 años
| Acude por palpitaciones de inicio súbito de 2
horas de evolución, acompañadas de mareo y
sudoración.
|
PA 140/85 mmHg.
| Pulso rítmico a 140 lpm.
| Sin signos de insuficiencia cardiaca.
|
EKG.
¿Qué hacemos?
|
Masaje del seno carotídeo, sin resultados
positivos.
|
Se administra 6 mg de Adenosina i.v. con
reversión a ritmo sinusal.
Taquicardia por reentrada AV a través de
una vía accesoria
|
Palpitaciones paroxísticas, con o sin taquicardia documentada, en un
paciente con síndrome de Wolff-Parkinson-White, sugiere TRAV.
|
Indicación estudio electrofisiológico.
|
Ablación con catéter
|
Riesgo de muerte súbita.
Maniobras dco.tto: Frenadores de nodo
AV
1)
2)
3)
4)
Maniobra de Valsalva o provocar reflejo
nauseóso
Masaje de seno carotideo
Adenosina
Verapamilo
2. MASAJE DEL SENO CAROTÍDEO
Primero auscultar ambas carótidas: está
contraindicado si hay soplos carotídeos,
antecedentes de ictus o aterosclerosis carotídea
conocida. Precaución en ancianos.
| Comprimir durante 5 a 10 segundos, justo debajo
del ángulo mandibular, haciendo ladear al
paciente la cabeza hacia el lado opuesto.
| Dejar pasar al menos 1 minuto antes de
comprimir el otro lado.
|
ABORDAJE INICIAL : MASAJE DEL SENO CAROTÍDEO
En resumen: MANEJO DE TAQUICARDIA DE QRS ESTRECHO
RÍTMICA
Estable hemodinámicamente
Inestable hemodinámicamente
Masaje del seno carotídeo
CV Eléctrica
Registrar ECG
Adenosina IV
Registrar ECG
ECG de 12 derivaciones en ritmo sinusal
Verapamil IV
Fármacos antiarrítmicos, CV Eléctrica, valoración por Cardiología
ECG de 12 derivaciones en ritmo sinusal
3. ADENOSINA
|
Estimula receptores A1 en las células del nodo sinusal y sobre
todo de NAV, bloqueando su conducción.
|
Vida media de 6-10 segundos
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Efecto TERAPÉUTICO Y DIAGNÓSTICO.
|
Efectos habituales: enrojecimiento facial, disnea, dolor torácico,
náuseas, cefalea, malestar general
|
Efectos infrecuentes: hipotensión, taquicardia, asistolia
prolongada
Contraindicaciones absolutas:
Asma/broncoespasmo.
| Contraindicaciones relativas: transplante, ENS
| Fármacos que aumentan su acción:
Carbamazepina, Dipiridamol
| Fármacos que disminuyen su acción: Teofilin
|
¿ Cómo se administra ?
Adenocor, viales de 6 mg en 2 ml o
adenoscan en viales de 30 mg en 10 ml
| Siempre monitorizada, si es posible con registro
EKG en papel. Desde administración hasta que
desaparece efecto.
| Advertir al paciente de EA, y de carácter
transitorio de los mismos, que avise que está
notando algo
| Se administra bolo rápido de 6mg seguida de
infusión de 500 cc de SF rápido. Si no hay
respuesta se repite de manera sucesiva bolos de
12 mg y de nuevo 12 mg mientras el paciente lo
tolere.
|
Efecto Adenosina
En resumen: MANEJO DE TAQUICARDIA DE QRS ESTRECHO
RÍTMICA
Estable hemodinámicamente
Inestable hemodinámicamente
Masaje del seno carotídeo
CV Eléctrica
Registrar ECG
Adenosina IV
Registrar ECG
ECG de 12 derivaciones en ritmo sinusal
Verapamil IV
Fármacos antiarrítmicos, CV Eléctrica, valoración por Cardiología
ECG de 12 derivaciones en ritmo sinusal
VERAPAMIL iv
Presentación: ampollas de 5 mg en 2 mL.
| Se diluye 1 ampolla en s. fisiológico y se
administra en bolo lento en 2 ó 3 minutos. Se
puede repetir tras 20-30 minutos.
| Precaución en pacientes ya tratados con betabloqueantes
| Se contrarresta su efecto con gluconato cálcico (12 gr IV)
| Contraindicaciones
|
Preexcitación manifiesta o conocida previamente
y Taquicardia de QRS ancho (excepto en la “fascicular”
ya diagnosticada)
y Hipotensión arterial o shock
y Enfermedad del nodo sinusal o bloqueo AV conocidos
y
RECOMENDACIONES PARA EL ALTA SI LA ARRITMIA HA
REVERTIDO
|
|
|
Evitar posibles desencadenantes: tabaco, alcohol, bebidas
excitantes o gaseosas, fármacos taquicardizantes,
sustancias ilegales,…; evitar posible hipopotasemia
(cuidado con los diuréticos).
Si presenta un nuevo episodio y se acompaña de síntomas
desagradables (dolor en el pecho, mareo, ahogo,…), acudir a
Urgencias para intentar de nuevo revertir la arritmia.
Si no presenta esos síntomas y lo tolera aceptablemente,
puede esperar hasta 24 horas por si la arritmia revierte
espontáneamente. Si pasado este tiempo persisten los
síntomas o el pulso irregular, acudir de nuevo a Urgencias
para intentar reversión antes de que transcurran 48 horas
desde el inicio del nuevo episodio.
MANEJO TRAS REVERTIR UNA TSV RÍTMICA
Ingreso en Cardiología si muy mala tolerancia
clínica (síncope, angor, insuficiencia cardíaca).
| En los demás casos, alta tras observación 2
horas.
| Enseñar al paciente maniobras vagales y darle
las instrucciones al respecto.
| Si episodio aislado o muy esporádico, y bien
tolerado, control por su Médico de Atención
Primaria.
| Si episodios frecuentes, profesión “de riesgo”,
síntomas molestos o deseo de suprimir la
arritmia, remitir de manera programada al
Cardiólogo de su Ambulatorio para valorar
fármacos o ablación de la arritmia.
|
Bibliografía
Medicina de urgencias y emergencias. Luis
Jimenez Murillo
| Atlas de EKG web de OSAKIDETZA
| Casos clinicos de la urgencia del hospital de
Galdakao.
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