556-4361-1-RV - Revista Cubana de Cardiología y Cirugía

PRESENTACIÓN DE CASO
TAQUICARDIA
POR
INTRANODAL EN PEDIATRIA.
RENTRADA
Dr Jorge E González Philippon.1
Esp de 1er grado en cardiología y MGI
Dra. Dunia Cutillas Beatón. 2
. Esp de 1er grado en MFR y MGI
Dra. Danieska Suarez Nuviola. 3
Esp de 1er grado en Terapia intensiva
Lic. Odalis Castellanos. 3
1 Departamento de Cardiologia hospital general “Juan B Viñas. Palma Soriano. Santiago de Cuba.
2 Sala de rehabilitación Policlínico” Oscar A Ortega”. Palma Soriano. Santiago de Cuba.
3 Sala de Terapia intensiva pediátrica. “Juan B Viña”. Palma Soriano. Santiago de Cuba.
Año 57 de la Revolución.
2015
[email protected]
RESUMEN
Lactante de 1 mes que ingresa en Unidad
Hospital General “Juan B Viñas González”
de terapia intensiva pediátrica del
con una frecuencia cardiaca (FC) de
240 lpm. Irritable, sudoroso y taquicardia de QRS estrecho en la monitorización
cardiaca planteándose
el diagnóstico de Taquicardia por rentrada intranodal al
evidenciarse onda p en pseudo S
Electrocardiograma y
descartándose
Ecocardiografía
otras reentradas. Se
bidimensional y modo M
hace
de urgencia
concluyendo un corazón estructuralmente sano y buena estabilidad hemodinámica.
Palabras Claves: arritmias cardiacas / Taquicardia supraventriculares /Taquicardias
por reentrada / Ecocardiografía.
2
INTRODUCCION
La incidencia de arritmias en edad pediátrica se calcula en un 5 % hasta los 7 años de
edad y fundamentalmente relacionadas con
Cardiopatías congénitas:
Comunicación
Interventricular(CIV), Defectos Septales Aurículo Ventriculares (DSAV),
Estenosis
Pulmonar(EP), Tetralogía de Fallot(TF),Doble emergencia del Ventrículo Derecho(DEVD),
Enfermedad de Ebstein, Comunicación inter auricular(CIA) y Transposición completa o
corregida de Grandes Vasos.
La taquicardia paroxística supraventricular (TPSV) es una taquicardia que se origina por
encima del fascículo de His. La incidencia en la población pediátrica en algunas series es de
0,1-0,4 % y es la causa más común de taquicardia no sinusal en el niño y es la segunda
causa de arritmias en esta población, por detrás de las extrasístoles. Típicamente, aparece
de forma brusca y regular, con intervalos QRS estrechos. Aproximadamente el 60% de los
niños con taquicardia supraventricular desarrolla su primer episodio durante el primer año de
vida (1_5)
En función de la edad del paciente y del mecanismo por el que se produce la TPSV las
frecuencias varían entre 130 y 300 lat/min, en la mayoría de casos es debida a un
mecanismo de reentrada en el nodo(TRIN)
auriculoventricular (microreentrada)o bien a
nivel auriculoventricular (macroreentrada). En niños menores de 12 años la taquicardia suele
tener su origen en una vía o vías accesorias. En adolescentes suele ser más frecuente la
taquicardia por reentrada intranodal.(6-9)
En los lactantes, la forma de presentación más frecuente (como es nuestro caso) suele ser
su hallazgo en
una
revisión
médica
y en
segundo
lugar, la
clínica inespecífica
(irritabilidad, sudoración y rechazo del alimento). En los pacientes de mayor edad la clínica
más frecuente son las palpitaciones. La sintomatología inespecífica en los más pequeños
conlleva una mayor demora en el diagnóstico, por lo que estos presentan con mayor
frecuencia insuficiencia cardiaca. (4.8)
PRESENTACIÓN DE CASO
Lactante de 1 mes que ingresa en el Hospital General “Juan B Viñas González”
por presentar cuadro de manifestaciones catarrales en sala de respiratorio dado por
tos, fiebre y discreta polipnea y en el exámen en sala se constata
una frecuencia
cardiaca (FC) de 220 lpm, persistente después de haber regulado la temperatura
3
Foto 1
se mantiene Irritable, sudoroso por lo que se traslada de urgencia a la unidad de
terapia
intensiva
Pediátrica(UTIP)
se
le
realizan
medidas
generales
con
oxigenoterapia, abordaje venoso y se monitoriza signos vitales con oximetría con
PO2
en
97
evidenciándose una
taquicardia de QRS estrecho,(foto 1)
planteándose el diagnóstico de Taquicardia por rentrada intranodal con ondas p en
pseudo S
descartándose el Flutter y la fibrilación auricular así como
otras
taquicardias por reentradas. Se administra digoxina a 10 mcg x Kg de peso y la
frecuencia cardiaca alterna entre 156 y 168 lpm alternando entre ritmo sinusal,
extrasístoles auriculares seguido de TRIN. (foto 2)
Foto 2.
4
En el Electrocardiograma se confirma el diagnóstico de TRIN y la
Ecocardiografía
bidimensional y modo M de urgencia concluyendo corazón estructuralmente sano
manteniendo buena estabilidad hemodinámica. 3 horas después
persistiendo la
TRIN se administra propanolol a razón 0,01 mg/kg/dosis revirtiendo a ritmo sinusal.
(foto 3). Se Continua tratamiento de mantenimiento a 0,5 mg/kg durante 3 meses.
En la actualidad se mantiene en ritmo sinusal sin episodios de nuevas crisis y
seguimiento en consulta de cardiología.
DISCUSION
Las taquicardias supraventriculares (TSV) es el conjunto de arritmias resultantes de una
formación anormalmente rápida de impulsos en las que participan estructuras situadas por
encima de la bifurcación del tronco de His y se clasifican según su presentación en
Paroxísticas o incesantes, según su localización en auriculares y de la unión. Por su
mecanismo arritmogénico. A) Reentradas: Reentradas Auriculares (Sino auriculares y
Auriculares). Reentrada en la Unión AV :(
Intranodales
_lenta-rápida (paroxísticas)
_Rápida-lenta (permanente) y Reentradas por Vías anómalas
Paroxísticas o Permanente
Tipo Kent (WPW) _
Otros tipos (PR largo y Mahaim. B) Por aumento del
Automatismo o foco ectópico. Sinusal:
taquicardia sinusal inapropiada,
Auricular
Unifocal, Multifocal o caótica y de la Unión AV: taquicardia ectópica de la unió AV.
5
Clínicamente la TRIN es más frecuente en el sexo femenino, con una media de edad
de 40 ± 5 años y los síntomas pueden iniciarse a cualquier edad. Es menos
frecuente su presentación en niños. Generalmente se presenta en pacientes sin
cardiopatía. La presentación es esporádica pero existen raros casos en familiares.
Es una taquiarritmia regular con complejos QRS estrechos y ondas P retrógradas
que guardan relación 1:1 con el QRS y el
carácter retrógrado de las ondas P
determina un intervalo RP<PR en la mayoría de los casos con pseudo ondas r
(falsas terminales del QRS) en derivaciones V1 y aVR, y pseudo ondas s (falsas
fuerzas
terminales
del
QRS)
en
derivaciones
con
complejos
QRS
predominantemente negativos.
La onda P es negativa en las derivaciones DII, DIII y aVF (pseudo s o una onda P
francamente definida detrás del QRS), al reflejar la activación retrograda de la
aurícula derecha.
En la variante rápida-lenta aparece un intervalo RP>PR brazo retrógrado del circuito
con conducción muy lenta) y deberá efectuarse una diferenciación con la taquicardia
sinusal, la auricular y la reciprocante permanente de la unión AV (taquicardia de
Coummel) Debe destacarse que podrán aparecer intervalos RP<PR pero de una
duración considerable, lo que nos lleva al diagnóstico erróneo de taquicardia
ortodrómica, es por eso que intervalos RP entre 60-70 ms están en la zona de duda,
y aquellos > 80ms reducen casi totalmente la posibilidad de TRIN, pero no la
excluyen.(1.4.6-9)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Las maniobras vagales Son útiles en pacientes con TRIN altamente respondedora a
estas maniobras y con comportamiento no recurrente de la taquicardia.
Siempre que no exista deterioro hemodinámico ni contraindicaciones al fármaco que
se va a emplear. Las opciones más utilizadas son:
- Adenosina: Fármaco de elección 0,1 a 0,25 mg/kg/dosis IV se puede repetir c/ 2-4
min
en
bolos
intravenosos
rápidos
hasta
que
revierta
la
arritmias.
Contraindicaciones: asmáticos (broncoespasmo) y enfermedad coronaria. (No
disponible en nuestra institución)
6
Indicaciones: Taquicardias supraventriculares con QRS estrecho. Amp de 3 mg por
1 ml.
Efectos colaterales. Sabor metálico, cefaleas, nauseas, broncoespasmos, bochorno
y dolor precordial.
Verapamilo: Dosis: 0.05 a 0.2 mg/kg /dosis IV que puede repetirse c/30 minutos sin
pasar 0.3mg/kg en los niños
Oral de 2 a 8 mg/kg/día
Indicado en las arritmias supraventriculares y la hipertensión arterial. Presentación
en Amp de 5mg en 2 ml. Tabletas 80 mg.
Efectos Colaterales. Nauseas, mareos, vómitos, cefaleas. Hipotensión bradicardia.
Bloqueo AV, reacciones alérgicas y constipación
Contraindicado en lactantes y niños menores de 2 años y en pacientes con mala
función ventricular.
-
Otros fármacos durante la crisis: Propanolol, diltiazem, esmolol, metoprolol,
digoxina y amiodarona.
CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA
La cardioversión eléctrica constituye la opción ante cualquier taquiarritmia con
deterioro hemodinámico. Se debe inducir sedación con propofol o midazolam. Se
emplea de 0,5 a 2 J/kg. (10-12)
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
Se podrán emplear depresores de la conducción del nodo AV por vía oral, como: βbloqueantes, verapamilo, diltiazem, y fármacos de la clase IC con acción sobre
tejidos de conducción rápida (propafenona y flecainida).
La vigilancia a todos los niños que ingresan en nuestra unidad de terapia intensiva
pediátrica con monitorización cardiaca continua así como en nuestras consultas de
cardiopediatria donde se atienden las cardiopatías congénitas, las arritmias no son
frecuentes en nuestros pacientes, a pesar de la frecuencia reportada, nos obliga a
la profundización en el conocimiento al diagnóstico y tratamiento de las TPSV y
dentro de estas las TRIN.
7
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