Sepsis neonatal
Definición, Clasificación y Contexto
La sepsis neonatal se define como la situación clínica derivada de la invasión y
proliferación de bacterias, virus y hongos en el torrente sanguíneo del recién nacido,
manifestándose típicamente dentro de los primeros 28 días de vida.
Clasificación
1. Sepsis de Inicio Temprano: Ocurre en las primeras 72 horas (o muy temprano en
las primeras 24 horas) y se asocia a la transmisión vertical (canal de parto). Los
gérmenes frecuentes incluyen el estreptococo del grupo B y Eschericia coli. Los
factores de riesgo incluyen la ruptura prematura de membranas (RPM) mayor a 18
horas, fiebre materna y prematurez.
2. Sepsis de Inicio Tardío (Nosocomial): Ocurre después de las 72 horas y se
asocia a microorganismos procedentes del entorno hospitalario. Los factores de riesgo
son la prematurez, la hospitalización prolongada y los procedimientos invasivos
como intubación endotraqueal prolongada o catéteres intravasculares.
Prevención
La mejor estrategia preventiva es el adecuado control prenatal para evitar el parto
prematuro. Las principales recomendaciones de prevención se centran en:
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Higiene de Manos: El lavado de manos con agua y jabón (40-60 segundos) o
la fricción con preparado de base alcohólica (PBA) (20-30 segundos) son
medidas fundamentales para disminuir las infecciones nosocomiales. El uso de
guantes no sustituye la higiene de manos.
Prevención de Estreptococo del Grupo B (EGB): Se recomienda el tamizaje
recto vaginal en embarazadas entre 35 y 37 semanas de gestación. Se debe
aplicar profilaxis antibiótica intraparto si la madre tiene factores de riesgo o
tamizaje positivo (usando Penicilina G o Ampicilina como primera línea).
Alimentación: Se recomienda iniciar y mantener la alimentación con leche
materna en todo RN, ya que el calostro favorece la inmunidad (IgA secretora,
lisozimas).
Manejo de RPM > 18 horas: En RN a término sin signos sospechosos de
infección, solo se recomienda la observación clínica junto a la madre por un
período de 12 a 24 horas, sin la administración sistemática de antibióticos.
o En RN prematuros o RN a término con otros factores de riesgo
asociados (como corioamnionitis), se debe tomar cultivos de sangre e
iniciar tratamiento antibiótico empírico.
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Profilaxis Antifúngica: Se recomienda la profilaxis con fluconazol en
pacientes de muy alto riesgo: RN con peso menor a 1.000 g y/o menos de 28
semanas de gestación.
Diagnóstico
No existe una prueba única o biomarcador definitivo; el hemocultivo positivo es el
patrón de oro para el diagnóstico.
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Clínica: La presencia de tres o más signos clínicos (como inestabilidad
térmica, hipoactividad, dificultad respiratoria o intolerancia digestiva) sugiere la
necesidad de iniciar tratamiento empírico, dada la severidad de la patología.
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Exámenes de Laboratorio:
o Hemocultivo: Debe tomarse de vena periférica antes de iniciar
antibióticos. La toma de dos muestras aumenta la posibilidad de
positividad.
o Biometría Hemática (BH): Se debe diferir la toma entre cuatro y ocho
horas desde el nacimiento. Aunque valores como la leucopenia (<5.000)
o una razón Inmaduros/Totales (I/T) mayor a 0,25 tienen mayor
probabilidad de sepsis, no son pruebas definitivas por su baja
sensibilidad.
o Reactantes de Fase Aguda:
Interleucina 6 (IL6): Es un mejor marcador para la sepsis
temprana que la PCR en las primeras 24 horas y se recomienda
realizarla si está disponible entre las 4-8 horas de vida.
Proteína C Reactiva (PCR): Tiene baja sensibilidad para el
diagnóstico inicial de sepsis temprana. Se recomienda realizarla
a las 24 horas de sospecha clínica y un control a las 72 horas
del inicio de antibióticos para monitorear la respuesta. Es más
para MONITOREO
Procalcitonina (PCT): No se recomienda su uso rutinario en la
evaluación inicial de la sepsis de inicio temprano debido a la
elevación fisiológica en las primeras 48 horas de vida. Es útil
para la sospecha de sepsis de inicio tardío (positivo si >0,5
ng/mL).
Punción Lumbar (PL): Es obligatoria en RN con clínica de sepsis
de inicio tardío. También se recomienda en RN con sepsis clínica o
hemocultivo positivo de inicio temprano, siempre que la inestabilidad
hemodinámica lo permita.
Imágenes
Tratamiento
El tratamiento debe efectuarse, de preferencia, en un Servicio de Cuidado Intensivo
Neonatal (SCIN).
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Medidas de Soporte: Incluyen el inicio temprano de alimentación enteral (con
leche materna), apoyo ventilatorio si hay insuficiencia respiratoria, y vigilancia
cardiovascular cercana, valorando el uso de drogas vasoactivas para mantener
una perfusión tisular adecuada.
Antibioticoterapia Empírica (Sepsis de Inicio Temprano): La terapia de
primera línea recomendada es la combinación de ampicilina y gentamicina.
Antibioticoterapia Empírica (Sepsis de Inicio Tardío en UCIN): Debido a la
resistencia generalizada del estafilococo coagulasa negativo a la oxacilina en
las UCIN, se recomienda usar vancomicina más un aminoglucósido
(gentamicina). Si se sospechan microorganismos resistentes a betalactamasas de espectro extendido (BLEE), se añade un carbapenémico
(meropenem).
Cefalosporinas de Tercera Generación: No se recomiendan como
antibióticos de primera línea para la sepsis temprana, ya que pueden favorecer
la resistencia de bacilos Gram negativos y se han asociado con un mayor
riesgo de muerte. Su uso se limita a la sospecha o comprobación de
meningitis.
Duración del Tratamiento: Si los cultivos son negativos y el RN mejora
clínicamente, los antibióticos deben limitarse a tres días. Si el hemocultivo es
positivo, se recomienda una duración de 10 días.
Complicaciones y Niveles de Atención
Las complicaciones más frecuentes son la meningitis, el choque séptico, la
coagulación intravascular diseminada y la disfunción orgánica múltiple. La mortalidad
es mayor en prematuros y RN de bajo peso, y más probable en la sepsis temprana
con confirmación bacteriológica. La discapacidad por meningitis a esta edad es alta,
peor pronóstico quienes estuvieron en coma y convulsiones.
La guía establece la resolución por niveles de atención:
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Primer Nivel: Se centra en los cuidados primarios y el traslado a niveles
superiores.
Segundo Nivel: Se encarga de la observación directa y continua, realizando
exámenes de laboratorio e iniciando el tratamiento antibiótico de primera línea.
Tercer Nivel: Destinado a RN con mala evolución, aquellos que requieren
apoyo respiratorio/cardiocirculatorio o RN menores de 34 semanas de edad
gestacional.
Los criterios de alta incluyen superar la condición patológica, completar el tratamiento
antibiótico, presentar signos vitales normales, alcanzar una adecuada
termorregulación y alimentación, y superar las 34 semanas de edad gestacional
corregida y 1.800 gramos de peso
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