Gineco-obstetricia I: Apuntes de Bolsillo sobre Pelvis y Estática Fetal

Estrecho superior
Diámetros anteroposteriores:
- Promontosuprapúbico (conjugado verdadero): 11,5cm
- Retropúbico (conjugado obstétrico): 10,5cm
- Subpúbico (conjugado diagonal): 12,5cm
Diámetros transversales:
Máximo o anatómico: 13cm
Obstétrico (útil): 12cm
Estrecho medio
Diámetro anteroposterior: 12,5cm
Diámetro transverso (biciático o biespinoso): 10,5cm “ se evalúa
abriendo los dedos”
Estrecho inferior
Diámetros anteroposteriores:
Subsacro subpubiano: 12cm
Subcoccígeo subpubiano: 9-10cm
Diámetro transverso:
- Biisquiático o bituberoso: 10,5cm “se evalúa con el
puño”
* Pelvigrafía: Forma de la pelvis (tipo y tendencia) y
viabilidad del parto vaginal.
* Pelvimetría: Se determinan los diámetros de la pelvis.
Actitud → Relaciones intrínsecas del feto.
-




Global: Flexión.
Parcial:
De máxima flexión: Presentación cefálica de vértice
(Punto de referencia → porción occipital).
1er grado de deflexión: Presentación cefálica de Bregma
(Punto de referencia → Fontanela anterior o bregmática).
2do grado de deflexión: Presentación cefálica de frente
(Punto de referencia → glabela o nariz). *
3er grado de deflexión: Presentación cefálica de cara
(Punto de referencia → Contorno facial, mentón).
* Más distócica.
Situación → Relación entre el eje longitudinal de la madre y
el eje longitudinal del feto.
Longitudinal (Cefálico / podálico).
Transversal (Derecho / Izquierdo).
Oblicua (Cefálico / podálico).
Posición → Relación entre el
dorso del feto y la hemipelvis
materna.

Primer plano: Desde promontorio a borde superior de
sínfisis del púbis (Insinuada).
 Segundo plano: Desde cara anterior de la 2da vértebra
sacra, a borde inf. de sínfisis del pubis (Fija).
 Tercer plano: Cruza las espinas ciáticas (Ligeramente
encajada).
 Cuarto plano: Cruza vértice del coxis (Profundamente
Presentación → Polo fetal que penetra en el estrecho
encajada).
superior de la pelvis.
Cefálica 96% (Vértice, bregma, frente, cara).
Podálica 1-3% (Completa, nalgas, incompleta de pie).
Primera maniobra → Identifica cual polo fetal ocupa el
fondo uterino. Determina directamente la situación e
indirectamente la presentación.
Segunda maniobra → Identifica directamente la posición
fetal, e indirectamente la situación.
Tercera maniobra → Determina directamente la
presentación e indirectamente la situación, y si se encuentra
móvil o encajada.
Cuarta maniobra → Identifica la presentación y el descenso
de la misma.
1er Trimestre:
- Período abortivo precoz → hasta 12 semanas + 6 días.
2do Trimestre:
- Período abortivo tardío → desde las 13 semanas hasta
las 21 semanas + 6 días.
- Período pretérmino no viable → Desde las 22 semanas
hasta las 27 semanas + 6 días.
3er Trimestre:
- Período pretérmino viable → Desde las 28 semanas
hasta las 36 semanas + 6 días.
- Período a término → Desde las 37 semanas hasta las 41
semanas + 6 días. Este a su vez se clasifica en:
 Temprano: 37semanas – 38 semanas + 6 días.
 Completo: 39 semanas - 40 semanas + 6 días.
 Tardío: 41 semanas + 3 días.
- Período embrionario→ Fecundación – 12va semana + 6
días.
Para calcular la edad gestacional podemos utilizar:
- Período fetal → 13va semana – Parto.
- Período neonatal temprano → Nacimiento – 7mo día.
- Período neonatal tardío → 1era semana – 28 días.
- Período perinatal → Nacimiento – 28 días de vida
postnatal.
- Aborto → Expulsión de producto no viable, <20sem o
con un peso <500gr.
- Óbito fetal → Muerte del feto in útero >20sem o
>500gr.
Sumamos 13 semanas por cada trimestre, tomando la
FUR y la fecha actual.
Otra manera de calcularlo es:
Multiplicar los meses x 4 (desde la FUR hasta la fecha
actual), y sumarle 1 semana por cada trimestre.
Para calcular la fecha probable de parto la más
utilizada es la:
FUR + 7 días – 3 meses* + 1 año*
*Si pasa de mes al contar los 7 días solo se restan 2
meses.
*Si la FUR se encuentra entre el 01/01 y el 24/03 se
mantiene el año en curso.
- Noble-Budin: Aplanamiento de los fondos de saco vaginales
laterales, forma globosa del cuerpo del útero.
- Amenorrea (dif. con
retraso).
- Amenorrea: Ausencia de
menstruación por más de 3 meses.
Mamarios:
- Congestión mamaria.
- Retraso: Ausencia de menstruación
por menos de 3 meses.
- Hegar I: Ablandamiento del istmo uterino, con una mano se
realiza el tacto vaginal y con la otra se palpa a nivel abdominal
y da la sensación de que no hay partes blandas entre ellas.
- Hegar II: No se realiza actualmente por el riesgo de
desprendimiento del embrión.
- Red venosa de Haller: Aumento de la red venosa superficial.
A partir de la 10ma semana.
- Tubérculos de Montgomery: Hipertrofia de las glándulas
sebáceas.
- Aparición de calostro.
Vulvovaginales y uterinos:
- Pulso de Oslander: Se palpa el pulso de la art. uterina en los
fondos de saco vaginales.
- Goodell: Reblandecimiento del cuello uterino, con
consistencia similar a la de un labio.
- McDonald: Útero flexible en la unión útero-cervical.
- Jacquemier-Chadwick: Aparición de coloración violácea, por
aumento de la vasculatura a nivel vulvar y cervico-vaginal.
Paredes vaginales reblandecidas y azuladas.
- Long Evans: Sangrado de implantación, que suele
confundirse con la menstruación.
- Piskacek: Asimetría uterina, debido a que el sitio de inserción
placentaria crece más rápido que el resto.
* Si el reblandecimiento irregular ocurre en el fondo uterino
porque allí se implantó, lo llamamos signo de Von Fenwall.
-Ladin: Reblandecimiento de la línea media anterior a lo largo
de la unión útero cervical.
Con una cinta métrica, desde el borde superior de la sínfisis del
pubis, al borde superior del fondo uterino.
Entre las 20-34 semanas, la altura del fondo uterino guarda una
estrecha relación con la edad gestacional en semanas.

Occipitofrontal: Desde el occipital, hasta la raía de la nariz
(11,5cm).

Occipitomentoniano: Desde el occipucio hasta el mentón
(12,5cm).

Suboccipitobregmático: Desde el occipital hasta la
fontanela anterior (9,5cm).

Biparietal o diámetro transversal mayor de la cabeza:
Desde una prominencia parietal a la otra (9,5cm).

Bitemporal: La mayor distancia entre las dos suturas
temporales (8cm).
A partir de las 12 semanas el útero se hace extrapélvico.
Peso
2,500 – 3,800 Kgs
Talla
50 +o- 4 cms
Perímetro cefálico
35 +o- 2,5 cms
Doppler → A partir de las 10-12 semanas.

 Pinard → A partir de las 22 semanas.
Valor normal: 120/160lpm
Dieta:
Se recomiendan 5-6 comidas al día, incluyendo 2-3 meriendas.
Debe contener los tres grupos de nutrientes principales:
-
Proteínas → 1,3gr / peso al día.
-
Carbohidratos → 6-7gr / peso al día.
Lípidos → 1,1gr / peso al día.
En cuanto al aporte de calorías, en una mujer embarazada se
deben agregar 300kcal más a lo que corresponde normalmente por
su peso.
Vitaminas y minerales:
HC
Glicemia
Urea y creatinina
Tipeaje
*VDRL
*HIV
Hepatitis B
IgG e IgM toxoplasmosis
Examen de orina
Examen de heces
Citología
1er T
X
X
X
X
X
X
X
X
2do T
X
X
X
3er T
X
X
X
X
X
X
Mensual
X
X
*VDRL tiene vigencia de un mes y HIV tiene vigencia de 3 meses.
Ganancia de peso







¿Qué podemos esperar en los resultados?
Hb: 9-10gr/dl
Hematocrito: ↓ moderado
Reticulocitos: ↑ leve
Leucocitos: 6.000-16.000
Plaquetas: ↑ durante el parto y puerperio.
Fibrinógeno: ↑ 50%
Creatinina: ↑ por aumento del vol. Plasmático y TFG.
Tipo II:
Bajo riesgo
Embarazadas que al ser evaluadas presentan:
 Óptimas condiciones para el bienestar de la madre y el feto.
 No hay factores de riesgo.
 No hay antecedentes gineco-obstétricos de importancia.
Alto riesgo


Embarazada en buenas condiciones de salud.
Presenta uno o más antecedentes de patología ginecoº
obstétrica, perinatal o general, con o sin morbilidad materna o
perinatal.
Peso inadecuado para la EG, malformaciones congénitas,
trauma o inf. fetal, paridad >4, parto prematuro, embarazo
prolongado, preeclampsia-eclampsia, cesárea anterior, RPM,
accidentes anestésicos…
Tipo I:


Embarazada en buenas condiciones de salud.
Presenta uno o dos factores de riesgo de tipo epidemiológico y/o
º
social.
Analfabetismo, pobreza crítica, trabajo con esfuerzo físico,
tabaquismo, alcoholismo, drogas, estrés, embarazo no
deseado, control prenatal tardío, edad materna <19 ó >35
años, talla 1,50 mts o menos, peso <45kg, obesidad, intervalo
intergenésico <2 años o >5…
Altura uterina.
2.
Control diario de los movimientos fetales: percibidos por la
madre, a partir de las 28 semanas.
“>10 movimientos en 2 horas, preferiblemente después de la
ingesta de alimentos, se considera normal”.
Líquido amniótico:
Palpación fácil de partes fetales + AU menor a la esperada
→ Podemos sospechar de Oligohidramnios.
º
Feto que se mueve libremente “pelotea” + AU aumentada
→ Podemos sospechar de Polihidramnios.
º
4.
Perdida fetal recurrente, infertilidad, incompetencia cervical,
cáncer, tumores ginecológicos, HTA en el embarazo,
hemorragias obstétricas, desproporción feto pélvica, placenta
previa, cardiopatías, diabetes, anemia, nefropatías…
5. Test de tolerancia a las contracciones (estresante):
Estudia la respuesta de los latidos a las contracciones uterinas.
Se administra oxitocina IV y se evalúa la FCF.
1.
3.
Tipo III:
 Antecedente de morbilidad materna con o sin muerte fetal o
º
patología con el embarazo actual.
Monitoreo fetal (no estresante): Evalúa la aceleración de la
FCF en relación a los movimientos del feto.
“2 o más aceleraciones que lleguen a 15 lpm por encima de la
frecuencia basal, cada una con 15seg o más de duración y todas
en los 20min siguientes al inicio de la prueba”
6.
Perfil biofísico: Evalúa la salud fetal mediante 5 variables
biofísicas (aceleración de la FCF, respiración, movimientos,
tono corporal y volumen de líquido amniótico).
En vista de que el perfil biofísico requiere de mucho trabajo y
de un personal con entrenamiento en ecografía, se ideó el perfil
biofísico modificado:
7. Perfil biofísico modificado:
Onda contráctil:
Hormonas que intervienen

ESTRÓGENOS: Favorece la contracción uterina.

PROGESTERONA: Favorece la relajación uterina.

OXITOCINA: Genera las contracciones uterinas.

PROSTAGLANDINAS: Mantiene las contracciones uterinas,
aumenta la producción de oxitocina.

CORTISOL: Estimula la producción de oxitocina, precursor de
estrógenos.
Posee 2 fases:
 Una de ascenso: Representa 1/3 de la duración de la
misma y corresponde a la fase de contracción. Tiene
una duración de 50seg.

Una de descenso: Representa 2/3 de la duración de la
misma y corresponde a la fase de relajación. Posee:
Fase de relajación rápida → 50seg
Fase de relajación lenta → 100 seg.
* Reflejo de Ferguson → Es un reflejo neuroendocrino, dado por la
compresión de la presentación sobre el cuello uterino, produciendo
distensión y ocasionando a su vez un arco reflejo, que al estimular la
neurohipófisis produce la liberación de oxitocina.
“Duración total de la contracción: 200seg”
Línea de Polaillon → Aproximadamente a los 15-25mmHg,
determina el inicio de las contracciones efectivas, dado que en este
punto se inicia el borramiento o dilatación, y la paciente empieza a
sentir dolor con la contracción.

-
*Por encima de 10mmHg la contracción se vuelve clínicamente
palpable.
Frecuencia normal de las contracciones: 3-5 contracciones en
10min.
Propagación de las contracciones: Las contracciones se
distribuyen a una velocidad de 2cm/seg, con despolarización de todo
el órgano en 15seg.

Cuello maduro: No está en trabajo de parto.
Corto (2cm).
Permeable 1 o 2 dedos
Blando
Central.
Trabajo de parto
Primigestas: 3 o más contracciones en 10min, cuello
borrado con 3cm o más de dilatación. Es decir, empieza la
dilatación después de que el cuello se ha borrado.
Multíparas: Borra y dilata cuello al mismo tiempo.
-
Se considera inicio de trabajo de parto cuando:
Triple gradiente descendente:

A medida que desciende la propagación: disminuye la intensidad y
disminuye la duración de la contracción.
*El trabajo de parto clínico suele empezar cuando la actividad
uterina alcanza entre 80-100UM (Unidades Montevideo).
Preparto o pre-trabajo:
Debemos prestar atención a las manifestaciones claves del inicio del
trabajo de parto:
Desaparición de peso subdiafragmático, poliaquiuria, inquietud,
descenso de la altura uterina, expulsión de tapón mucoso, madurez
de cuello uterino.
*Después de la semana 30, la actividad uterina aumenta en
intensidad y frecuencia, y esto se conoce como “contracciones de
Braxton Hicks” y son las que ocasionan la formación del segmento
uterino inferior y la maduración del cuello uterino.
¿Qué debemos hacer en este inicio de trabajo de parto?
 Interrogatorio.
 Signos vitales cada 2 horas.
 Pruebas hematológicas (HIV, VDRL, Uroanálisis, HC, Tipeaje).
 Exploración física:
Mámas
- Altura uterina.
Maniobras de Leopold.
- FCF cada 30min.
Dinámica uterina cada hora. - Tacto.



Presencia de contracciones uterinas dolorosas y
regulares.
Rotura de membranas.
Expulsión de tapón mucoso.
Borramiento completo del cuello uterino.
Períodos del trabajo de parto:
Primer período del parto→ Borramiento y dilatación del
cuello uterino.
Segundo período del parto → Período expulsivo.
Tercer período del parto → Alumbramiento.
Primer período: Es el período más largo.
Fase latente → Cuando la mujer percibe contracciones regulares,
termina entre los 3-5cm de dilatación.
“Dura 2-10h en multíparas y 6-18h en nulíparas.”
-
Fase latente prolongada: 20h (nulíparas), 14h
(multíparas).
Fase activa → Contracciones uterinas rítmicas, cuello borrado en
un 50%. Va desde los 5cm hasta los 10cm de dilatación.
Período de aceleración: 2-4cm
Período de velocidad máxima: 4-9cm
Período de desaceleración: 9-10cm
*Nulíparas dilatan 1cm/hora; Multíparas 1,5cm/hora.
- Borramiento: Adelgazamiento progresivo con desaparición del
canal cervical. Cuando la longitud del CU se hace tan delgado
como el segmento uterino inferior, se considera borrado por
completo o al 100%.
- Dilatación: Se determina mediante el cálculo del diámetro
promedio de la abertura del cuello uterino, se completa al
alcanzar los 10cm.
- Amniorrexis: Ruptura de las membranas ovulares, puede ser
espontáneo o artificial. La ruptura artificial se indica a los 5cm.
Segundo período: Va desde la dilatación completa (10cm), hasta la
expulsión del feto.
“La duración de este período es de 50min en nulíparas y 20min en
multíparas.”
La atención se realiza en sala de parto, con la paciente en posición
ginecológica y bajo administración de anestesia en forma de abanico
en el sitio donde se realizará episiotomía.
La episiotomía más común es la oblicua o mediolateral, se lleva a
cabo cuando es visible un diámetro de 3 a 4 cm de la cabeza durante
una contracción.
Maniobra de Ritgen: Se aplica presión ascendente moderada al
mentón con la mano dominante cubierta con una compresa estéril,
en tanto se sostiene la región suboccipital de la cabeza fetal contra la
sínfisis del pubis.
Las contracciones durante este período son de 5 cada 10min.
Con cada contracción el peritoneo
protruye cada vez más y la abertura
vulvovaginal se dilata a tal forma que
adquiere una forma ovoide.
Cuando el diámetro mayor de la cabeza
queda circundado por el anillo vulvar se
conoce como coronamiento.
Luego del nacimiento de la cabeza debemos evaluar si existe o no
circular de cordón y si es reductible o no, en caso de no serlo se debe
tomar entre dos pinzas y cortarlo.
Esta maniobra le permite al médico controlar el nacimiento de la
cabeza.
Luego del nacimiento se toma el recién nacido por los maléolos y se
coloca a nivel del introito vaginal o un poco por debajo de este.
Luego, se procede al pinzamiento del cordón, se coloca una pinza a
unos 4-5cm del abdomen fetal y otra 2-3cm del abdomen fetal y se
corta.
Tercer período: Inmediatamente después del nacimiento del
producto se revisa el tamaño del fondo uterino y su consistencia.
Signos de desprendimiento placentario:
Útero globular y firme.
Hemorragia vaginal
Útero asciende en el abdomen
El cordón umbilical sale un poco más de la vagina.
Se sujetan los lados de la cabeza con ambas manos formando una
pinza y se realiza tracción hacia abajo para situar el hombro anterior
en el arco púbico, y luego tracción hacia arriba para el nacimiento
del hombro posterior.
La salida de la placenta ocurre entre los 5-10min postparto:
Si ocurre entre 10-30min → Alumbramiento demorado.
Si tarda más de 30min → Alumbramiento fallido.
Fases del alumbramiento:
“No se deben enganchar los dedos en la axila, ya que se puede
ocasionar lesión de los nervios de la extremidad superior y producir
una parálisis”.

-
Desprendimiento:
Schultze → 75-85% de los casos, se desprende por la
parte central y aflora a la vulva la cara fetal, no hay
sangrado, o es escaso.
- Duncan: 20-25% de los casos, la placenta se desprende
lateralmente y aflora a la vulva la cara materna, hay mayor
sangrado.
Luego de extraerla se evalúa la placenta, su cara materna y su
cara fetal. Si se expulsó completa no es necesaria la revisión
manual, de lo contrario si debe realizarse para extraer coágulos
y restos placentarios.
Signos de descenso y desprendimiento placentario


Signo de Schoeder: Útero se torna globoso y asciende
por encima de la cicatriz umbilical lateralizándose hacia la
derecha.
Descenso: Impulsado por el hematoma retroplacentario, las
contracciones uterinas, mismo peso de la placenta y el peso
de la pinza que se coloca en el cordón umbilical.

Signo de la pérdida hemática: Expulsión de una
cantidad de sangre por la vagina.
Observamos el descenso de la pinza que oblitera el cordón.

Signo de Kutsner: Se sostiene con una mano el cordón
umbilical y con la otra se desplaza el hipogastrio hacia
arriba y lateralmente. Si la pinza asciende es negativo y no
hay desprendimiento, si la pinza permanece inmóvil es
positivo, hay desprendimiento.

Signo de Ahlfed: Se coloca una pinza a nivel vulvar y se
observa el descenso de la misma.

Signo de Strassman: Se deprime el fondo del útero y se
toma el cordón umbilical, si no se percibe el movimiento
el signo es positivo y la placenta se ha desprendido.
Expulsión: Tracción suave del cordón umbilical y al salir la
placenta se realiza la maniobra de Dublín.

Maniobra de Dublín →
Consiste en girar la
placenta sobre su propio
eje axial (en sentido de
las agujas del reloj) para
desprender sus
membranas.



Signo de Fabre (Pescador): Se ejercen leves sacudidas
al cordón umbilical, si no se sienten movimientos en la
mano colocada a nivel del fondo uterino el signo es positivo.
Signos de Calkins: Indican las 3 fases del alumbramiento:
Útero se ubica a nivel de la cicatriz umbilical: Indica
desprendimiento.
Se lateraliza a la derecha supraumbilical: Indica
descenso.
Infraumbilical y centralizado: Indica expulsión.
Tipos de alumbramiento
Espontáneo → Ocurren las 3 etapas mencionadas.

Manual→ Se hace bajo anestesia en casos de retención
placentaria.

Dirigido → Se administran 5-10UI de oxitocina diluidos en
500cc de solución glucosada al 5% (luego de la salida del
hombro posterior), para prevenir la hemorragia.

Súper dirigido → Indicado en pacientes anémicas o con alto
riesgo de hemorragias, se debe disponer de unidades de
concentrado globular para transfundir y anestesiólogo en
caso de emergencia.
Clasificación:
Desgarros perineales y vulvares
Desgarros vaginales
Desgarros de cuello uterino




Primer grado: Afectan el frenillo, la piel perineal y la
mucosa vaginal.
Segundo grado: Incluyen todo lo anterior, y además
abarcan la fascia y el músculo del cuerpo del perineo.
Tercer grado: Se extiende aún más y afecta el esfínter
anal externo.
Cuarto grado: Se extiende hasta la mucosa del recto y
expone su luz, implica la rotura de los esfínteres
externo e interno del ano.

Modalidad de vértice o flexión máxima:
Punto de referencia → Occipucio o fontanela post.
Diámetro que ofrece:
 Suboccipito-bregmático: 9,5cm
 Circunferencia: 33cm

Modalidad de bregma o 1er grado de deflexión: Actitud
indiferente.
Punto de referencia → Fontanela ant. o bregmática.
Diámetro que ofrece:
 Suboccipito-frontal: 11,4cm
 Circunferencia: 35cm


Modalidad de frente o 2do grado de deflexión: Más
distócica.
Punto de referencia → Glabela o nariz.
Diámetro que ofrece:
 Occipito-mentoniano: 13,5cm
 Circunferencia: 37cm
Modalidad de cara o deflexión máxima:
Punto de referencia → Mentón.
Diámetro que ofrece:
 Submento-frontal: 9,5cm
 Circunferencia: 33cm
En las presentaciones podálicas se cambia “Occipito” por “Sacro”.
Ej. Sacroilíaca derecha anterior.
Puntos de referencia en la pelvis materna: Se encuentran
en el estrecho superior.
Sínfisis del pubis.
Eminencia ileopectínea.
Punto medio de la línea innominada.
Sincondrosis sacroilíaca.
Promontorio del sacro.
Combinando los puntos de referencia de la pelvis materna con los
puntos de referencia de la cabeza fetal, se obtienen las
variedades:

Occipitosacra (OS): Variedad directa. Occipital en contacto
con el promontorio.

Occipitoilíaca izquierda posterior (OIIP): En contacto con
la articulación sacroilíaca izquierda.

Occipitoilíaca izquierda transversa (OIIT): En contacto
con la línea innominada.

Occipitoilíaca izquierda anterior (OIIA): En contacto con
la eminencia ileopectínea izquierda.

Occipitopúbica (OP): Variedad directa.

Occipitoilíaca derecha anterior (OIDA).

Occipitoilíaca derecha transversa (OIDT).

Occipitoilíaca derecha posterior (OIDP).
Mecanismo de parto en presentación cefálica
Occipitoilíaca transversa
1.
OS
OIIP
OIIT
OIIA
-
Acomodación y orientación de la
presentación en el estrecho superior:
Diámetros y posiciones: “Actitud indiferente”
Suboccipito-frontal → 11,4cm
Circunferencia → 35cm
Sutura sagital → Diámetro transverso de la pelvis.
Huesos parietales y hombros del feto → Diámetro AP de la
pelvis.
2.
OP
OIDA
OIDT
Descenso y encajamiento:
Sinclitismo y asinclitismo, hasta que el feto llega al 3er
plano de Hodge y se encaja.
OIDP
Diámetros de las angustias
Estrecho superior:
Conjugado obstétrico → 10,5cm
Estrecho medio:
Biciático o biespinoso → 10,5cm
Estrecho inferior:
Biisquiático o bituberoso → 10,5cm



Sinclitismo normal: Sutura sagital en plano transverso
equidistante a pubis y sacro.
Asinclitismo anterior: En el tacto se palpa el parietal
anterior, la sutura sagital se dirige al promontorio.
Asinclitismo posterior: En el tacto se palpa parietal
posterior, la sutura sagital se dirige hacia el pubis.
3.
Flexión:
Cuando el feto se encuentra en el 3er plano de Hodge
(encajada), la cabeza se flexiona en la art. atlanto-axoidea.
Esto es lo que se conoce como “mecanismo de palanca”, la
cual posee:
Brazo corto → Desde el cóndilo occipital hasta el occipucio,
“Desciende y se estrecha”
Brazo largo → Desde el cóndilo hasta el mentón “Asciende
y se alarga, mira hacia arriba.”
4. Rotación interna de la cabeza fetal:
El feto rota 90º para colocarse en posición occipitopúbica.
Primer movimiento:
Rotación 45º de cuello y hombros, quedando en
Suboccip
posición occipitoilíaca izquierda o derecha anterior.
itoSutura sagital hace contacto con diámetro
frontal
oblicuo de la pelvis materna.
Biparietales y hombros→
quedan en relación
11,4cm
con diámetro oblicuo contralateral.
Circunferenci
Segundo movimiento:
a → 35cm
Rotación de 45º por torsión de cuello,
quedando en posición occipito-púbica.
Hombros quedan en diámetro oblicuo.
Este mecanismo se realiza con el fin de reducir los diámetros y pasar
de ser suboccipito-frontal (11,4cm), a ser suboccipito-bregmático
(9,5cm) con una circunferencia de 33cm.
Esto lo hace para buscar los diámetros mayores de la pelvis, ya
que la anatomía de la pelvis y la presencia del músculo elevador
del ano lo obligan.
5.
-
De esta manera, la presentación puede atravesar el diámetro
biciático o biespinoso (10,5cm).
-
Cuando termina de deflejar pasa a su mayor diámetro
presentación de frente (13,5cm).
Sale en orden → Frente, ojos, nariz,
boca.
6. Restitución:
La cabeza fetal vuelve a su posición,
otra vez 45º.
7.
8.
-
-
9.
Rotación interna de los
hombros con consiguiente rotación externa de la cabeza:
Hombros del feto se ubican nuevamente en relación con el
diámetro AP de la pelvis materna “Pasan de oblicuo a AP”.
Se termina de restituir el feto con las contracciones y el pujo.
Parto de hombros:
Hombro anterior apoyado sobre el
ángulo subpúbico se encaja reduciendo
el ángulo biacromial.
Sale el hombro posterior y luego el
hombro anterior.
Expulsión de resto del cuerpo:
Mediante deslizamiento anterior y posterior.
Expulsión, desprendimiento, deflexión o extensión de la
cabeza:
Ya en el 4to plano de Hodge, el occipucio se apoya en el
ángulo subpúbico, lo que permite a la cabeza extenderse y
deflejar.
Occipitoilíaca derecha posterior
1.
-
2.
-
Acomodación y orientación de la presentación
en el estrecho superior:
Diámetros y posiciones: “Actitud indiferente”
Suboccipito-frontal → 11,4cm
Circunferencia → 35cm
Sutura sagital → Diámetro oblicuo derecho de la pelvis.
Huesos parietales y hombros del feto → Diámetro oblicuo
izquierdo de la pelvis.
Descenso y encajamiento:
NO ocurre por sinclitismo y asinclitismo, se da por
contracciones maternas y pujo.
Desciende hasta el 3er plano de Hogde donde se encaja.
3. Flexión:
Ocurre en el 4to plano de Hodge, a diferencia de las transversas y
anteriores.
4. Rotación interna de la cabeza:
Debe ponerse en posición occipitopúbica u occipitosacra.
Existen dos tipos de rotación:
 Rotación en arco largo: Posición occipitopúbica.
Rota en total 135º:
-
45º de cuello y hombros (pasa de variedad
posterior a occipitoilíaca derecha
transversa).
-
45º de cuello y hombros (pasa de variedad
occipitoilíaca derecha transversa a occipitoilíaca
derecha anterior).
-
45º por torsión de cuello (pasa a variedad
occipitopúbica).
De acá en adelante los pasos son iguales a una variedad anterior OP.
5. Expulsión de la cabeza.
6. Restitución.
7. Rotación interna de hombros con rotación externa de cabeza.
8. Parto de hombros.
9. Expulsión del resto del cuerpo.
 Rotación en arco corto: Posición occipitosacra.
Rota 45º:
Rotación de 45º por torsión de cuello,
adquiere posición occipitosacra.
Occipitoilíaca izquierda anterior
“Más común”
1.
-
El resto de los pasos, igual que la anterior.
Proceso que ocurre desde la expulsión del feto y la placenta hasta el
retorno del organismo materno a su estado pre-gravídico, mediante
una serie de procesos involutivos que involucran diversos órganos y
sistemas.



Inmediato → Dura 24 horas.
Mediato → Desde las 24h hasta 5-7 días.
“Acá se producen los fenómenos involutivos más importantes”.
Tardío → Desde los 5-7 días hasta 5-7 semanas.
Se distinguen 3 tipos de Contracciones durante el puerperio:
Permanente: Primeras horas del puerperio inmediato.
Espontánea: Entuertos, ocurre en las primeras 24h
postparto, son más comunes en multíparas.
Inducidas: Se producen por la succión, ocurren durante todo
el puerperio.
El Útero alcanza su tamaño normal a las 4 semanas postparto:
Puerperio inmediato: Pesa 1000gr
Primera semana: Pesa 500gr
Segunda semana: 300gr
Luego: 100gr o menos.
Diámetros y posiciones: “Actitud indiferente”
Suboccipito-frontal → 11,4cm
Circunferencia → 35cm
Sutura sagital → Diámetro oblicuo derecho de la pelvis.
Huesos parietales y hombros del feto → Diámetro oblicuo
izquierdo de la pelvis.
2. Descenso y encajamiento:
NO ocurre por sinclitismo y asinclitismo, se da por
contracciones maternas y pujo.
Desciende hasta el 3er plano de Hogde donde se encaja.
3. Flexión:
Ofrece a la pelvis el diámetro suboccipito-bregmático (9,5cm) con
una circunferencia de 33cm.
4.
En este caso, cambia el paso 5.
5. Expulsión:
Primer movimiento: Flexión extrema.
Segundo movimiento: Deflexión o extensión.
Acomodación y orientación de la presentación en el estrecho
superior:
5.
6.
7.
8.
9.
Rotación interna de la cabeza: 45º por torsión de
cuello, quedando en variedad occipitopúbica.
Expulsión de la cabeza.
Restitución.
Rotación interna de hombros con rotación externa de cabeza.
Parto de hombros.
Expulsión del resto del cuerpo.
Los Loquios corresponden al desprendimiento de tejido decidual,
lo que origina secreciones vaginales en cantidad variable. Constan
de eritrocitos, decidua desprendida, células epiteliales y bacterias.
Persisten entre 4-8 semanas después del parto.
La hemorragia puerperal tardía hace referencia a la pérdida
sanguínea que se presenta 24 h a 12 semanas después del parto, se
debe generalmente a una involución anormal del sitio placentario.
-
Telarquia → Aparición de tejido mamario (8-9 años
aprox).
Pubarquia → Aparición del vello púbico (2 años después
de la telarquia).
Menarquia → Aparición de la primera menstruación (2
años después de la pubarquia).
Reserva ovárica:
 4 meses de desarrollo: 5-7 millones de folículos primordiales.
 Momento del nacimiento: 1-2 millones de folículos primordiales.
 Menarquia: 300.000-400.000 folículos primordiales.
 Menopausia: <1000 folículos primordiales.
Escala de Tanner
-
Menopausia (47-50 años)
Cese de las menstruaciones periódicas que la han acompañado
desde la menarquia, hecho que viene determinado por la
disminución de la producción hormonal de los ovarios como
consecuencia del agotamiento folicular.
“Se reconoce tras 12 meses consecutivos de amenorrea”
Climaterio
Período durante el cual se pasa de la vida reproductiva a la
postreproductiva, y que puede iniciarse 2-8 años antes de la
fecha de la menopausia y finalizarse 2-6 años después de esta.
-
Adrenarquia → Activación de la corteza suprarrenal +
producción de andrógenos adrenales.
Gonadarquia → Activación de las gónadas por las hormonas
de la hipófisis: (FSH) y (LH).
-
Tipos de espéculos


Graves → Espéculo clásicamente utilizado.
Cusco → Tiene forma de pico de pato, más cómodo y
anatómico.
Desechable → Es transparente. Permite ver paredes
vaginales y evaluar presencia de lesiones.
Collins → Es mejor para maniobras y uso de pinzas.


Tipos de pinzas


Pozzi: permite pinzar el cuello uterino. Se usa, por
ejemplo, para la introducción de una cucharilla para
legrado intrauterino.
Foerster (Pfoester): pinza con extremos en forma de aro,
con fenestras. Es útil para tomar tejidos (pólipos, restos
ovulares) que se desee extraer.
Sintomatología a corto y mediano plazo:
- Sofocación, sudoración.
- Alteraciones menstruales.
- Palpitaciones.
- Alteraciones sexuales.
- Astenia, insomnio, cefalea.
- Sequedad vaginal, prurito, dispareunia, disuria, incontinencia.
- Síndrome depresivo, inestabilidad emocional…

Bozeman: conocida como la “pinza ginecológica” por
su forma alargada.

Histerómetro: instrumento maleable y graduado que
permite medir la longitud de la cavidad uterina.
Menstruación normal
Se produce entre los 24 y 38 días, y con una regularidad de mes a
mes de ±2 días, con una duración entre 4 a 8 días, y cuya
cantidad no afecta la calidad de vida de la mujer y que no le
produce un cuadro anémico.
*Volumen total de la pérdida menstrual es de 30-40ml.
*Cuadro anémico se produce con sangrados >80ml.
Citología normal vs en medio líquido
Citología en portaobjetos
Citología en medio líquido
El material obtenido del
exocérvix se debe extender
con suavidad sobre la primera
mitad del cristal, luego se
extiende en la segunda mitad
del portaobjetos y en
dirección perpendicular al
anterior el material recogido
con el citocepillo, girándolo
lentamente sobre el cristal.
Se introducen la espátula y/o
el citocepillo en el líquido
preservador y de transporte y
se agitan vigorosamente unos
segundos para que las células
exfoliadas se desprendan y
queden en suspensión.
El material debe ser suficiente
y no contener grumos.
Luego se debe fijar con un
spray de etanol al 96%,
aplicado a una distancia de
15-20cm.
Sensibilidad: 45-50%
Especificidad: 90%
Si la toma se ha realizado con
dispositivo único con cerdas
de plástico, se debe empujar
4-5 veces el dispositivo contra
el fondo del envase para que
se separen las cerdas y caiga
el material.
Sensibilidad: 75-85%
Especificidad: 86%
“Necesita mínimo 5mil células
para ser efectiva”
Test del ácido acético al 3-5%
Se aplica con una torunda, o con instilación directa sobre el cuello
uterino y se esperan unos 20seg para luego observar la
acetorreactividad.
El ácido acético es un agente mucolítico capaz de agrupar de
forma reversible la cromatina nuclear, ello hace que la lesión
asuma diversos tonos de blanco según el grado de densidad
nuclear anormal.
En los procesos displásicos donde los núcleos son mayores habrá
más precipitación de proteínas y por lo tanto, menos absorción
de la luz, generando un epitelio acetoblanco.
Test de Schiller (Lugol)
La solución yodada de lugol tiñe células epiteliales escamosas
maduras, y les imparte un color pardo oscuro en las mujeres que
consumen estrógenos a causa del alto contenido de glucógeno de
las células.
Ante la poca diferenciación celular, las células displásicas tienen
menor contenido de glucógeno, no captan totalmente el yodo y
así surgen diversos tonos de amarillo.
Interpretación:
Test (-) → Se tiñe de marrón oscuro.
Test (+):
Las áreas yodo (–) pueden presentar metaplasia
inmadura, CIN o bajo nivel estrogénico.
Un aspecto moteado en un área con una leve reacción
acetoblanca suele corresponder a una metaplasia
inmadura o lesión intraepitelial de bajo grado.
Un epitelio totalmente
yodo (–) con coloración
amarillenta es altamente
sugestivo de una lesión de
alto grado.