SOLICITUD DE DECLARACION JURADA PARA LA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO (original y copias) Nro. de Expediente Fecha de recepcion Nro. de recibo de pago Municipalidad Provincial de Puno Gerencia de Turismo y Desarrollo Económico Sub Gerencia de Actividades Económicas Código de trámite: I. MODALIDAD DE TRAMITE QUE SE SOLICITA II. DATOS DEL SOLICITANTE 9. Apellidos y nombres o Razón Social 10. Nro. de DNI o CE 11. Correo electrónico/e-mail 12. Nro. de telefono 14. Av./Jr/Ca/Pje 13. RUC 15. Nro. 16. Urb., AA.HH, Barrio, Otros 17. Distrito Int Mz 18. Provincia Lt 19. Departamento III. REPRESENTANTE LEGAL 20. Apellidos y nombres 21. Nro. de DNI o CE 22. Nro. de Partida P.(SUNARP) 23. Nro. de Telefono IV. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO 24. Nombre comercial 25. Giro o actividad 26. Av./Jr./Ca./Pje. COMERCIO 27. Nro. INDUSTRIA SERVICIO 29. Sector Económico Int mts. Mz Lt X 30. Área Largo 28. Urb., AA.HH, Barrio, otros mts. 31. Área Ancho = m2 32. Área Total V. OTROS DATOS DEL ESTABLECIMIENTO 33. Croquis de ubicación 34. Capacidad a foro (CA) Cantidad de personas CA=Capacidad de aforo área público (CP) + Capacidad de aforo área administrativa o de transformación (CT) CP=3 personas x m2 CT=1 persona x 3 m2 35. Manipulación y/o uso de materiales combustibles y/o tóxicos y/o inflamables SI NO Noble Rustico 36. Material de construcción predominante 37. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE: - Los datos consignados anteriormente expresan la verdad y que la documentación presentada es veraz. - Tengo conocimiento que la presente declaración y la documentación presentada esta sujeta a verificación posterior de su veracidad, en caso de haber proporcionado información, documentación y/o declaraciones que no correspondan a la verdad, se me aplicarán las sanciones administrativas y/o penales correspondientes a, RECAVANDOSE AUTOMATICAMENTE las autorizaciones que se me otorguen como consecuencia de esta solicitud. - Tengo conocimiento que la emisión de la Licencia de Funcionamiento para el establecimiento esta sujeta a la aprobación de la inspección básica. - Brindare las facilidades necesarias para las acciones de fiscalización y control a las autoridades municipales competentes 38. VI. DECLARACION JURADA SECTORIAL Declaro bajo juramento que cuento con los permisos sectoriales necesarios para desarrollar la actividad o giro mencionado (en el punto 29), de acuerdo al Plan de Director y Zonificación establecida por la Municipalidad Provincial de Puno El establecimiento es clasificado como uso compatible 39. VII. DECLARACION JURADA DE PROCESO DE INSPECCION TECNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES - ITSE (D.S.058-2014-PCM) - Modelo 1A (EX-POST): Establecimientos con un área de hasta 100 m2 y con una capacidad de almacenamiento no mayor del 30% del área total, donde no se manipulan ni utilizan materiales inflamables , combustibles o tóxicos. Este modelo no incluye centros de recreación de espectáculos, deportivos, culturales o de salud. - Tengo conocimiento que la presente declaración y la documentación presentada está sujeta a verificación posterior para su inspección Técnica de Seguridad en Edificaciones Básicas Ex Post, en caso de haber proporcionado información, documentación y/o declaraciones que no respondan a la verdad, se me aplicarán las sanciones administrativas y/o penales correspondientes, REVOCANDOSE AUTOMATICAMENTE las autorizaciones que se me otorguen como consecuencia de esta solicitud, de acuerdo a las normativas vigentes Ley Nº 28976, Decreto Legislativo Nº 776 D.S. 058-2014-PCM. O.M. Nº 421-2014-CMPP. Declaro bajo juramento que mi establecimiento cuenta con las siguientes medidas y equipo básico de seguridad. - Extintor Tipo: - Señalización: PQS Kilos CO2 Kilos - Llaves termomagnéticas: SI - Botiquín implementado: NO - Cables entubados o empotrados Así mismo declaro bajo juramento que en caso de observaciones formuladas por el inspector, me comprometo a llevarlas en un plazo no mayor de 7 días hábiles, me afirmo y me rectifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente documento 40. VIII. DECLARACION JURADA DE ANUNCIO ADOSADO A FACHADA Y/O CARACTERISTICAS DEL ANUNCIO Declaro bajo juramento que mi establecimiento contará con un anuncio adosado a fachada. Luminoso SI NO Características Material Medidas: mts. X Largo mts. Alto Gráfico Estructura, Materiales, Características, Color 41. ORDEN DE PAGO El administrativo solicitante, debe de abonar en caja un único pago correspondiente al derecho de tramite por: Derecho de trámite: S/. Fecha/Hora NOTA: En caso se deje abandonado el presente trámite, se archivará automáticamente a los 10 días de su inicio de presentación. = m2 Total
