AÑO 2024 TRABAJO PRÁCTICO Nº 2 Reflejos medulares y sensibilidad somática 1. Objetivos 1.a) Reflejos medulares: - Discutir las bases anatómicas y la función de los reflejos miotático, flexor y extensor. - Deducir y comprender las consecuencias de una sección espinal. - Explorar reflejos miotáticos frecuentemente evaluados durante el examen clínico de un paciente. - Evaluar la influencia de la intensidad del estímulo sobre el reflejo flexor. 1.b) Sensibilidad somática: - Caracterizar los receptores involucrados en la sensibilidad somática. - Describir las vías ascendentes que transmiten la sensibilidad (exteroceptiva, propioceptiva e interoceptiva), identificar núcleos de relevo y la localización de las decusaciones en cada vía. - Evaluar la sensibilidad somática entre los alumnos. - Describir la vía de la analgesia: su implicancia fisiológica. Mediadores y receptores endógenos implicados. Localizar los puntos en los que se podría modular farmacológicamente la vía del dolor. 2. Conocimientos Necesarios - Reflejos, tipos. Arco reflejo. - Organización y funciones de la médula espinal. - Sección de médula y shock espinal. - Facilitación e inhibición de la actividad de la motoneurona α. - Concepto de sensibilidad somática. - Receptores sensitivos: Características principales de cada uno. - Transducción de la señal. - Vías cordonal posterior y espinotalámica anterolateral. - Concepto de adaptación del receptor. - Campos receptivos. - Vía de la analgesia. Bibliografía recomendada: - Silverthorn, Fisiología Humana. Cardinali, Manual de neurofisiología. Cingolani H y A. Houssay, Fisiología Humana de Houssay.7°ed. Costanzo, Fisiología 5ta Edición. 1 AÑO 2024 3. Desarrollo del Trabajo Práctico 3.a) Reflejos medulares: Actividad: Esquematice el arco reflejo de los reflejos miotático y flexor. Esquematice un huso neuromuscular. Responda las siguientes preguntas: 1) La estricnina es un alcaloide antagonista selectivo y competitivo de los receptores de glicina. ¿Qué esperaría observar a nivel reflejo en una persona envenenada con estricnina? ¿Por qué? …………………………………………………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………….. 2) ¿A qué podría deberse la parálisis fláccida que presentan al final? ………………………………………………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………..…… 3) El tétanos es una enfermedad producida por la bacteria Clostridium tetani y prevenible por vacunación. Si se contrae y no se realiza un tratamiento oportuno, las manifestaciones clínicas son similares a las de una intoxicación con estricnina. Discuta con su ayudante cuál es el mecanismo de acción de la toxina. Luego descríbalo resumidamente a continuación. ………………………………………………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………..…… 2 AÑO 2024 Reflejos frecuentemente explorados en la práctica médica asistencial Fundamento. La exploración de los reflejos permite, a través de la comprobación de su presencia o ausencia, establecer la integridad del arco reflejo correspondiente. Excluida la posibilidad de una lesión en las vías aferentes y eferentes, la ausencia de un reflejo dado estará causada por la lesión de los centros integradores de las señales eferentes y aferentes localizados en la médula o segmentos superiores. Por esta razón, el estudio de tales reflejos permite inferir la localización de las alteraciones patológicas del sistema nervioso central, debidas, por ejemplo, a un tumor o infecciones. 1) Evaluar en un/una estudiante los reflejos tendinosos. Observar presencia o ausencia e intensidad de la respuesta. a) ¿Dónde está el receptor sensorial que evoca la respuesta contráctil muscular? ………………………………………………………………………………………………..…… …………………………………………………………………………………………………….. b) ¿Cómo explica que el golpe en el tendón logre activar el receptor? ……………………………………………………………………………………………..……… ………………………………………………………………………………………..…………… Completar el siguiente cuadro donde se exponen los reflejos fundamentales que se investigan en la clínica (incluyendo los que están relacionados con la actividad del bulbo raquídeo, protuberancia y mesencéfalo). Denominación del reflejo Estímulo que lo provoca Pupilar Carácter de la muestra refleja Contracción pupilar (miosis) Eslabón central del arco reflejo Receptor (R) Tipo de reflejo Mesencéfalo fotoR autonó mico Protuberancia nociR autonó mico Huso muscular Corneano Leve contacto con la córnea Reflejos tendinosos Percusión del tendón del bíceps Flexión del antebrazo levemente flexionado en el codo IV-VI Cervicales b) Rotuliano Golpe leve en el tendón del cuadriceps Extensión de la pierna sobre el muslo III-IV Lumbares c) Aquiliano Golpe en el tendón de Aquiles a) Bicipital I-II Sacros somático Huso muscular somático 3 AÑO 2024 d) Tricipital e) Maseterino Reflejos cutáneos a)abdominales a.1 superior a.2 medio a.3 inferior b) Plantar Percusión tendón tríceps Extensión del antebrazo sobre el brazo Percusión sobre el mentón con la boca abierta Fricción de la piel a.1 por encima del ombligo; a.2 a nivel del ombligo; a.3 por debajo del ombligo VI-VII Cervicales V par. Contracción de la pared abdominal en el área estimulada Fricción de la Flexión de los planta del pie cinco dedos del pie somático Huso muscular somático VII-VIII mecanoR dorsales cutáneo IX-X dorsales I-II lumbares somático V Lumbar I Sacro somático Relación de la médula con estructuras superiores: shock espinal El shock espinal es un fenómeno en el cual se produce el cese de todas las funciones del sistema nervioso por debajo del nivel de la lesión medular. Tiene dos etapas fundamentales que se suceden: Etapa Aguda: Parálisis fláccida, arreflexia y disautonomía. En promedio suele durar 3 semanas. Etapa crónica: Hiperreflexia, espasticidad y espasmos musculares. Caso: Un paciente de 25 años llega al consultorio del neurólogo en una silla de ruedas. Sufrió un accidente de tránsito hace 15 días que le produjo una sección medular completa a nivel dorsal bajo. El neurólogo nota una importante hipotonía muscular en miembros inferiores. Percute los tendones rotuliano y de Aquiles con un martillo de reflejos, y no observa respuesta en los músculos correspondientes. Pasa el extremo romo de una lapicera por la planta de cada pie, y nota una respuesta de abducción y flexión dorsal de los dedos, bilateral (reflejo de Babinski). Con un alfiler pincha los pies, y no obtiene respuesta de retirada. El paciente está anestesiado por debajo de la lesión. Además, refiere de incontinencia de orina, motivo por el cual le habían colocado una sonda vesical que se le salió durante la noche. El neurólogo nota que la vejiga está muy distendida, y coloca una nueva sonda por la cual fluye abundante orina. Etapa Crónica: Al año de haber ocurrido el accidente, en una consulta domiciliaria, el neurólogo encuentra al paciente en la cama. Las articulaciones de los miembros inferiores muestran una resistencia muy elevada cuando intenta movilizarlas pasivamente. Al percutir el tendón rotuliano con el martillo de reflejos provoca una fuerte contracción del cuádriceps. Lo mismo ocurre con los gemelos cuando percute el tendón de Aquiles. El reflejo de Babinski sigue presente. El paciente no muestra ninguna recuperación de actividad voluntaria ni de la sensibilidad por debajo de la lesión. 4 AÑO 2024 Explique la fisiopatología que justifica las manifestaciones clínicas de cada etapa. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….……………….. Reflejo flexor o de retirada: Si a un animal se le aplica un estímulo nocivo, por ejemplo, pellizcarle una pata, se observa una flexión alejando la pata del estímulo: esta respuesta corresponde al reflejo flexor. Este reflejo se produce por la estimulación de receptores periféricos para estímulos nocivos. Los reflejos flexores son multisinápticos porque las aferencias sensitivas activan simultáneamente a las motoneuronas alfa de los músculos flexores del lado estimulado y a las interneuronas inhibitorias que hacen sinapsis sobre las motoneuronas alfa de los músculos extensores (antagonistas). Discutan y definan los siguientes conceptos: a) Tiempo de latencia: ……………………………………………………………………………………………… b) Irradiación del reflejo: ……………………………………………………………………………………………… Observe en el video lo que sucede cuando se sumerge el miembro inferior de un sapo en diferentes concentraciones de ácido sulfúrico. Luego complete el siguiente cuadro. Discuta qué efecto tiene la intensidad creciente de los estímulos respecto de: 1) la activación de niveles medulares 2) la cantidad de músculos puestos en juego en las respuestas motoras 3) la duración del tiempo de latencia Consigne el fenómeno observado con cada una de las concentraciones Fenómeno Observado Concentración de SO4H 2 0% 0,25% 0,50% 2% No hay respuesta Respuesta lenta del músculo estimulado Respuesta rápida Respuesta del otro músculo Respuesta generalizada Tiempo de latencia 5 AÑO 2024 Sensibilidad somática Figura 1. Esquema de los tipos de sensibilidad que pueden explorarse clínicamente y las vías que evalúan. EXPLORACIÓN DE LAS VÍAS. (fig.1) Siga las indicaciones de su ayudante para realizar cada una de las pruebas que exploran la sensibilidad. Anote en la guía los resultados obtenidos. EVALUACIÓN DE VÍA CORDONAL POSTERIOR (tacto epicrítico y propiocepción). (fig. 2) Evaluación de la sensibilidad táctil epicrítica (tacto fino) - Primera prueba: Evaluar la capacidad de discernir dos puntos sobre la piel separados a una distancia dada. Pulpejo de los dedos Palma de la mano Espalda distancia Explicar los resultados. 6 AÑO 2024 ¿Qué es un campo receptor? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ¿A qué se debe la diferencia de sensibilidad en las diferentes áreas? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. -Segunda prueba: Capacidad para distinguir diferentes texturas. ¿Qué receptores están particularmente involucrados en la diferenciación de las texturas? ……………………………………………………………………….……………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….………………………………………………….. ¿Qué implicancia fisiológica tiene el hecho de que tengan adaptación rápida o lenta? …………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….…...…………. -Tercera prueba: Capacidad para distinguir presión. ¿Qué receptores están particularmente involucrados en la diferenciación de las distintas intensidades de presión? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….. -Cuarta prueba: Capacidad para distinguir diferentes pesos (barognosia). -Quinta prueba: Capacidad para distinguir signos trazados sobre la piel (grafestesia). Evaluación de la propiocepción estática y dinámica. -Primera prueba: Capacidad para reconocer la posición corporal (batiestesia). ¿Qué receptores están involucrados en este reconocimiento? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ..……………………………………………………………………………………………………………………….…………………………….. ¿Dónde están localizados? ……………………………………………………………………….……………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….. 7 AÑO 2024 EVALUACIÓN DE VÍA ESPINOTALÁMICA ANTEROLATERAL (termoalgesia y tacto grosero) (fig. 2). Evaluación de la sensibilidad térmica -Primera prueba: Apoyar sobre la piel, tubos de ensayo cargados con agua a diferentes temperaturas. Al terminar la prueba, relate las observaciones y conclusiones obtenidas. ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Evaluación de la nocicepción -Segunda prueba: Presionar de a poco el lóbulo de la oreja de un alumno. Al terminar la prueba, relate las observaciones y conclusiones obtenidas. ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Figura 2. Esquema de las vías somatosensoriales cordonal posterior y espinotalámica anterolateral. Modificado de Costanzo, Linda. Fisiología 5°ed. 8 AÑO 2024 Guía para discusión general sobre sensibilidad somática: ¿A qué se debe que las zonas lastimadas o con quemaduras leves sean más sensibles? ¿Qué es la hiperalgesia? La isquemia tisular produce dolor, ¿qué mediadores están implicados en dicho fenómeno? ¿cómo actúan? ¿Qué alteraciones sensitivas tendrá una persona con lesión hemimedular izquierda? Imagine por ejemplo una lesión a nivel de la cintura y enumere las alteraciones que tendrá en la pierna izquierda y en la pierna derecha. VÍA DE SUPRESIÓN DEL DOLOR (ANALGESIA) EN EL ENCÉFALO Y EN LA MÉDULA El encéfalo tiene la capacidad de suprimir la entrada de señales dolorosas al sistema nervioso mediante la activación del sistema de la analgesia. Es la misma vía nociceptiva la que, dejando colaterales a su paso (en núcleos del tronco cerebral y en el mesencéfalo), activa las neuronas que desencadenan la vía descendente de la analgesia. Se podría decir que la vía de la analgesia, al ser activada por la misma vía nociceptiva, representa una forma de autorregulación de las sensaciones dolorosas que llegan al sistema nervioso central. Este sistema consta de 3 componentes principales: 1) La sustancia gris periacueductal (SGPA) y áreas periventriculares 2) Núcleo magno del rafe y núcleo reticular paragigantocelular 3) Complejo inhibidor de las astas dorsales de la médula espinal Entre los neurotransmisores que median la analgesia se destacan la serotonina, la noradrenalina y la encefalina, liberadas en la SGPA y en el núcleo del rafe; mientras que a nivel medular corresponde mencionar a la encefalina. La encefalina (un tipo de opioide) inhibe pre y post sinápticamente a las fibras del dolor en la médula. Hay muchos tipos de opiodes endógenos que actúan en otros niveles del sistema nervioso, entre ellos la β-endorfina y la dinorfina. -¿Cuáles son los receptores para los opiodes endógenos? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… -El dolor es uno de los motivos de consulta más frecuentes, ¿En qué lugar y de qué manera se le ocurriría intervenir la vía si su objetivo es calmarlo? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 9
