Evaluación Funciones Mentales Superiores en Fisioterapia

EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES MENTALES SUPERIORES
Docente
Ilse Soto Franco
No se pretende que el fisioterapeuta sustituya la evaluación especializada de profesionales
calificados en el campo de las funciones mentales superiores o funciones cognitivas, como
son los neuropsicólogos, entre otros; pero es importante que reconozca las alteraciones en
este aspecto pues interfieren en gran medida con el proceso de rehabilitación del paciente
con lesión cerebral y pueden llevar al fisioterapeuta desapercibido a hacer diagnósticos
erróneos sobre la función motora y sensitiva, o de calificar al paciente como torpe o con
trastornos psíquicos.
Se requiere entonces que el fisioterapeuta identifique estos trastornos, para así determinar
su influencia en el comportamiento motor, hacer los ajustes necesarios al plan de
tratamiento y para interconsultar a otros profesionales del equipo para su manejo
especializado, además, ningún examen neurológico estará completo si no se incluye una
evaluación por lo menos somera de estas funciones.
Revisaremos entonces en esta clase las principales alteraciones del las funciones
cognocitivas que puedan interferir en la rehabilitación del paciente con lesión cerebral, como
son. apraxias, agnosias, esquema corporal y sus alteraciones.
ESTADO DE ORIENTACIÓN Y CAPACIDAD DE ATENCIÓN
Estas dos funciones no son claramente delimitables y hacen parte del contenido de la
conciencia. Una buena atención y orientación son características propias del estado normal
de la conciencia, pero una alteración global de los procesos de atención y orientación
pueden verse asociados a un estado de conciencia intacto.
Estado de orientación
Se puede evaluar a través de tres esferas.
- Orientación en persona: con preguntas acerca de la identificación del paciente, nombres,
apellidos, cédula de ciudadanía, que permiten explorar esta esfera.
- Orientación espacial: preguntas sobre lugar de procedencia o de nacimiento, nombre de
la institución hospitalaria donde se encuentra el paciente.
- Orientación temporal: preguntas sobre la fecha de hospitalización, edad, fecha de
nacimiento, fecha actual.
Estado de atención
El paciente orientado pero que atiende indiscriminadamente a todos los estímulos del medio,
que requiere continuas repeticiones porque no capta las preguntas en su primera
formulación, desplaza su mirada fácilmente de un lugar a otro ante el menor estímulo, no
logra fijar la mirada del examinador cuando este le habla.
Algunas pruebas para evaluar atención son las de repetición de dígitos, búsqueda de letras,
entre otras.
Fenómeno de hemi-inatención visual
Se presenta en pacientes con enfermedades agudas, especialmente en casos de lesiones
parietales derechas puede ser tan grave, que el paciente desconoce por completo todo lo
que pasa al lado izquierdo de su espacio y de su cuerpo. Cuando alguien se le acerca y le
habla desde el lado izquierdo el paciente se dirige y responde a quién esté a su derecha
como si el estímulo procediera de ese lado del espacio. Ese traspaso de los estímulos de un
lado del espacio al otro es lo que se conoce como aloestesia. Este signo se aprecia
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igualmente cuando se estimula la piel de la mano izquierda mientras mantiene sus ojos
cerrados y se le solicita que levante la mano estimulada. El paciente levanta la mano
derecha como si traspasar al percepción táctil de la mano izquierda a la derecha.
A veces es tan grave el desconocimiento de su lado izquierdo que al colocar su mano
izquierda sobre la derecha no la reconoce como propia, lo que ha sido llamado “mano
extranjera”.
El paciente puede olvidar meter el brazo por la manga de la camisa del lado izquierdo, o
sin ponerse la pantunfla en el píe izquierdo y sin advertirlo se desplaza con el pié descalzo.
La mayoría de las veces los trastornos selectivos de la atención suceden en el lado
izquierdo del cuerpo y del espacio, por lo que se ha considerado al hemisferio derecho como
el dominante para los fenómenos de la atención y de percepción visuoespacial y del
esquema corporal. Las lesiones del hemisferio izquierdo en diestros rara vez producen este
fenómeno en el lado derecho del cuerpo.
ESQUEMA CORPORAL
También llamado imagen corporal, es la conciencia del cuerpo, de la relación de las partes
que la componen y su relación con el medio. Algunas de las disfunciones del esquema
corporal más importantes son:
-
Autotopoagnosia o negligencia unilateral: es la falta de conciencia de uno de los
lados del cuerpo y negligencia de los objetos que se encuentran en ese lado. El
paciente, por ejemplo, puede no afeitarse, bañarse o peinarse de ese lado.
-
Anosognosia: rechazo o negación de la enfermedad o disfunción del cuerpo, como por
ejemplo la negación de la plejía de un hemicuerpo. El paciente se preocupa poco por sus
problemas y consecuencias. Desvía la mirada del lado hemipléjico e inclusive niega que
le pertenece o que algo está mal.
-
Agnosia digital: incapacidad para reconocer y nombrar los dedos.
-
Discriminación derecha-izquierda: su disfunción no debe confundirse con la
negligencia unilateral. Se examina pidiéndole al paciente que señale el lado izquierdo y
derecho de su cuerpo y del cuerpo del examinador.
Las evaluaciones previas como son la motora funcional, test de ABC, pruebas de
sensibilidad superficial y profunda, entre otras, pueden ayudar al fisioterapeuta en la
apreciación del esquema corporal. Se debe observar el movimiento del paciente y su
ejecución de actividades cotidianas como vestido, alimentación, aseo, etc. El terapeuta
observa si éste ignora una parte de su cuerpo con su entorno.
Otros métodos incluyen nombrar diferentes partes del cuerpo o que señale las partes del
cuerpo nombradas por el examinador, alinear las partes de un cuerpo en forma alternada y
pedir al paciente que los reordene, distribuir el peso corporal del paciente de manera
diferente y solicitarle que lo redistribuya.
Dibujar un hombre es una prueba que muestra la capacidad del sujeto para expresar su
concepto del esquema corporal, para el fisioterapeuta es importante reconocer si el paciente
omite parte del cuerpo, como en el caso del hemipléjico, el cual puede dibujar un hombre sin
los miembros de un hemicuerpo.
Puede ser útil el uso de un muñeco flexible, el cual es un armazón de alambre maleable
cubierto de goma que puede doblarse hasta adoptar cualquier forma. Se le pide al paciente
que compare la posición del muñeco con la suya, se le pregunta si tienen la misma posición
o no, y se le invita a adoptar la misma posición del muñeco.
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GNOSIAS
Gnosia: es la capacidad de reconocimiento perceptual de las informaciones que llegan a la
corteza cerebral por diferentes modalidades. La alteraciones de la función gnósica se
denominan agnosias y se pueden clasificar según las diferentes modalidades sensoriales
en agnosias visuales, auditivas, táctiles, olfativas o gustativas.
Por tanto, las agnosias pueden definirse como la incapacidad de reconocer, identificar o
discriminar estímulos sensitivos antes conocidos causada por una lesión cerebral, puestos
en los distintos canales sensoriales, previa comprobación de que el problema no sea
explicable por un defecto del órgano sensorial receptor o de las vías neurales que conducen
la información hacia la corteza, incluso alteraciones en la recepción primaria del estímulo en
áreas específicas de la corteza cerebral.
El paciente puede presentar alteración en una modalidad sensorial pero desempeñarse
bien en otras; por ejemplo, puede tener dificultad en la modalidad auditiva, pero ninguna
dificultad visual, por lo que logra desempeñarse bien en actividades como la lectura.
AGNOSIAS AUDITIVAS
Corresponden a las alteraciones en la percepción auditiva: el sujeto no reconoce la
información sonora. Hay diferentes modalidades:
Agnosia auditiva verbal: sordera verbal pura. Déficit severo de la comprensión oral en
ausencia de problema expresivo y de sordera periférica. El reconocimiento de ruidos
familiares y la percepción musical están conservados. El paciente puede leer y escribir
correctamente. Hay por tanto una sordera específica para palabras.
Agnosias auditivas no verbales: es la incapacidad de percibir o reconocer el significado
de ruidos familiares en ausencia de déficit de la agudeza auditiva, por ejemplo el timbre
de un teléfono, el ruido de un carro, los sonidos emitidos por los animales etc.. Aveces
permanentemente están sobresaltados con los ruidos del medio ya que todos le son
desconocidos.
Agnosias para la música: amusia receptiva. Incapacidad de reconocer melodías familiares
aún teniendo la posibilidad de identificar diversos instrumentos, e indicar las falsas notas de
una ejecución musical.
El tratamiento consiste en lograr la discriminación, el reconocimiento y la asociación de
sonidos y su relación con el objeto que los produce como el sonido de las campanas, pitos,
tambores y animales, como el mugido de la vaca y el maullido del gato y el reconocimiento
de los sonidos de las palabras.
AGNOSIA TACTÍL
La pérdida de la discriminación de dos puntos, de la localización de un punto y del sentido
posicional, considerados como sensaciones elementales, puede afectar a la percepción
táctil de formas y su reconocimiento a causa de un déficit de la integración somatosensorial.
En la agnosia táctil el agnóstico no puede ni denominar ni indicar el uso del objeto que palpa
con los ojos vendados.
Astereognosia: Incapacidad de reconocer los objetos por la percepción táctil
exclusivamente. Otros autores incluyen la imposibilidad de reconocer texturas diferentes.
Amorfognosia: Incapacidad de reconocer la dimensión y la forma de los objetos por vía
táctil.
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Afasia táctil: O anomia táctil, el paciente no puede denominar el objeto palpado con los ojos
cerrados, pero puede indicar su uso adecuado, se asocia con lesiones parietales izquierdas.
Extinción cortical: O heminegligencia táctil o desatención táctil. Al estimular
simultáneamente el lado derecho y el izquierdo del cuerpo, el paciente sólo reconoce haber
sido estimulado en un solo lado desatendiendo el otro.
Simultagnosia: Dificultad para reconocer una doble estimulación táctil realizada en dos
partes diferentes del mismo lado del cuerpo. Por ejemplo, al estimular el brazo y la rodilla
derecha el paciente sólo reconoce una de las dos funciones.
Aloestesia: Transposición de un estímulo táctil de un lado del cuerpo al otro. El paciente
responde ante el estímulo como si procediera de un lugar homólogo del otro lado del cuerpo.
Alucinaciones táctiles: Las macrosomatognosias y microsomatognosias, corresponden a
percepciones deformadas del tamaño de los objetos.
Abarognosia: Incapacidad de percibir diferencias de pesos entre los objetos. El sujeto debe
comparar sus pesos tomando los dos objetos, uno con la mano derecha y otra con la mano
izquierda.
AGNOSIA VISUAL
Es la dificultad o incapacidad para el reconocimiento visual de los objetos, no atribuibles a
defectos de la agudeza visual ni a trastornos mentales.
- Reconocimiento de objetos estrictamente por la presentación visual: la prueba de que hay
un defecto de reconocimiento es cuando este se logra por una modalidad sensorial
diferente.
- Reconocimiento de imágenes de objetos: reconocimiento de objetos en dos dimensiones.
Para evaluar se colocan figuras de objetos en diferentes posiciones, pueden ser fotografías
o estampillas.
- Reconocimiento de figuras esquematizadas: dibujos de objetos en trazos o sombras
discontinuas. Se necesita capacidad de análisis para identificarlo.
- Reconocimiento de colores: apareamiento de colores, se debe diferenciar de la anomia de
color que es un trastorno del lenguaje que consiste en la imposibilidad de asignar un nombre
a un color reconocido. Esto se diferencia pidiéndole al paciente aparear colores, si se trata
de anomia al color no habrá dificultad en el pareamiento pero si en la denominación,
mientras que si se trata de agnosia al color no podrá realizar adecuadamente el pareamiento
aunque sepa el nombre de los colores, cosa que se puede evidenciar con confrontación
auditiva haciéndole preguntas como de que color es la sangre? esta fracasa con anomia al
color puesto que él ha olvidado los nombres de los colores a pesar de conservar su
percepción.
- Reconocimiento de caras: se investiga con el reconocimiento de caras previamente
conocidas para lo cual se puede utilizar un álbum de fotos, el paciente con propagnosia no
podrá reconocer rostros de personas de su familia, y en casos severos no podrá
reconocerse a sí mismo en las fotografías.
- Desatención visual: el paciente ignora el estímulo visual de un lado cuando se aplican
estímulos simultáneamente a ambos lados en presencia de campos visuales intactos.
Clínicamente, el terapeuta nota que el paciente no presta atención uniforme al lado
afectado.
El tratamiento consiste en lograr la discriminación y la escongencia de objetos di o
tridimensionales; por ejemplo se pueden usar objetos tridimensionales como lápices, dos
tazas, dos cuadros, dos triángulos etc. Se debe reconocer los objetos semejantes y
nombrarlos. Luego se realizan tareas como escoger objetos similares pero no idénticos, por
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ejemplo diferentes tipos y tamaños de carros, triángulos y casas, y trazados y copia de las
formas de éstos. En caso de agnosia a las letras o ceguera pura a las palabras, se deben
usar unas figuras grandes de letras y palabras para el entrenamiento en el reconocimiento
individual de las mismas y recurrir a su copia y trazado.
PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN DE LAS GNOSIAS
El individuo debe estar alerta y no debe tener trastornos serios del comportamiento. Debe
estar en capacidad de colaborar con las pruebas.
Se debe descartar previamente la presencia de déficit sensitivo según la gnosia específica
que se evalúa, por ejemplo, en la evaluación de gnosias táctiles el sujeto no debe presentar
anestesias o hipoestesias moderadas o severas.
Las gnosias no son una capacidad innata, sino que se desarrollan por la experiencia; de tal
manera que al sujeto se presenta información sensorial previamente conocida por él y de
fácil reconocimiento. Se dan estímulos claros y precisos. El reconocimiento de objetos es
casi espontáneo en el adulto normal.
Se debe aislar por completo el canal sensorial que recibe la información, por ejemplo al
evaluar gnosias táctiles se deben evitar pistas visuales, auditivas, olfatorias o gustativas, se
vendan los ojos del paciente, el objeto no debe producir sonido alguno ni tener olor
característico, etc.
En pacientes hemipléjicos, se deben evaluar las funciones gnósicas de los dos
hemicuerpos. Un paciente con hemiplejía derecha, puede presentar anomia táctil izquierda
por lesión asociada del cuerpo calloso, ya que el objeto palpado con la mano izquierda y por
lo tanto reconocido en el hemisferio derecho no podrá ser nominado debido a la
desconexión de la corteza parietal derecha.
Tener en cuenta el grado de escolaridad del sujeto, por ejemplo, e el reconocimiento de
figuras geométricas se presentan figuras simples o complejas, trazos continuos o
discontinuos.
PRAXIAS
Se entiende por praxia la facultad de cumplir, mas o menos, automáticamente, ciertos
movimientos habituales, adaptados a un fin determinado, que se conoce con el nombre de
actos psicomotores intencionales o gestos propositivos.
Estos gestos pueden ser transitivos o intransitivos. Los primeros son aquellos que se
ejecutan por medio o con la intervención de objetos, como al peinarse, afeitarse, cepillarse
los dientes, etc. Los segundos, se ejecutan sin intervención de objeto alguno, por ejemplo, el
saludo militar, santiguarse, etc.
Las alteraciones de las funciones práxicas aunque menos incapacitantes en la vida
cotidiana, son muy frecuentes en los pacientes con lesiones cerebrales y deben explorarse
en toda evaluación neurosicológica. Las alteraciones de las funciones práxicas se llaman
apraxias si son adquiridas, o dispraxias si corresponden a trastornos del desarrollo.
Barbizet las define como trastornos del “saber hacer”, es decir, que el paciente a pesar de
no tener parálisis, ataxia, coreoatetosis, déficit perceptual, alteraciones graves de la
comprensión y deterioro mental severo, es incapaz de ejecutar un gesto o acción por haber
olvidado el esquema motor de realización del gesto o la secuencia de los movimientos
necesarios.
Para poder hablar de apraxia es necesario descartar previamente déficit motor o sensitivo,
trastornos del movimiento, retardo mental y psicosis.
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Las manifestaciones clínicas generales de las apraxias son:
1- Incapacidad para realizar un movimiento correctamente bajo orden verbal.
2- Incapacidad para imitar correctamente un movimiento realizado por el examinador.
3- Incapacidad para realizar apropiadamente un movimiento en respuesta a un objeto.
4- Incapacidad par manipular adecuadamente un objeto.
El sujeto apráxico se caracteriza entonces porque no tiene la capacidad de ejecutar
correctamente los movimientos en su ambiente natural; es decir, de manera deliberada o
automática.
CLASIFICACIÓN DE LAS APRAXIAS
APRAXIAS BILATERALES DE LAS EXTREMIDADES
Apraxia ideomotriz
Es la pérdida de la imagen motriz de ciertos gestos simbólicos o de utilización, que se
manifiesta por la incapacidad de realizar adecuadamente gestos manuales tales como,
peinarse, despedirse, cepillarse, martillar, llamar, negar, poner un bombillo, usar una llave,
escribir, etc. Los sujetos conservan la representación mental de los distintos movimientos
que componen el acto a realizar pero los miembros encargados de realizarlo no lo pueden
hacer. el paciente comprende el propósito de un objeto pero es incapaz de usarlo.
Apraxia ideatoria
Alteración en la ejecución de una actividad gestual que afecta la secuencia de los
componentes del gesto y no a los esquemas motores de los gestos en sí mismos. El sujeto
es incapaz de organizar la secuencia de movimientos, aún cuando ejecute las distintas
partes del movimiento por separado. No hay una representación mental precisa del acto a
ejecutar. Para su evaluación se puede utilizar la prueba del candelabro, un paquete de velas
y una caja de fósforos. El paciente sabe realizar cada uno de los pasos adecuadamente,
pero ha olvidado la secuencia lógica de os gestos y entonces trata de hacerlo pero no en
orden.
El método de evaluación más frecuente para examinar la apraxia ideatoria, consiste en la
realización de movimientos complejos que implique la utilización de objetos.
Las apraxias anteriores se relacionan mucho con el hemisferio izquierdo y su vez se asocian
con afasia sin tener una relación de causalidad.
Apraxia de la marcha
Disminución o pérdida de la facultad de disponer convenientemente los miembros inferiores
al caminar, independientemente de toda paresia u trastorno funcional. El paciente parece no
tener conocimiento acerca de los movimientos requeridos. Intenta levantar un pie sin
transferir el peso al otro, mueve un pie hacia delante y el otro hacia atrás o bien, da
pequeños pasos hacia delante mientras deja caer todo el peso atrás.
También ha recibido el nombre de marcha magnética, pues el paciente queda como
adherido al piso sin poder levantar los pies; sin embargo, puede mover sus piernas cuando
se encuentra sentado, la marcha mejora notablemente al suministrar órdenes sencillas.
Apraxia troncopedal
Incapacidad para realizar movimientos corporales axiales tales como sentarse, pararse en
una posición particular y similares.
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APRAXIAS UNILATERALES DE LAS EXTREMIDADES
Apraxia meloquinética
imposibilidad de realizar movimientos rápidos, complejos y en serie, tales como presionar un
botón de forma repetida, tocar piano etc. Se manifiesta con una pérdida de la velocidad y
exactitud del movimiento , pero con conservación de la intención.
Apraxia callosa
También llamada unilateral manual, en donde el paciente ejecuta perfectamente por orden
verbal con la mano derecha pero, fracasa en la misma tarea con la mano izquierda, a pesar
de manipular correctamente los objetos e imitar adecuadamente los movimientos realizados
por el examinador. Esto se debe a que el hemisferio derecho, desconectado del izquierdo
por lesión en el cuerpo calloso, no puede acceder a la integración de la orden verbal con el
esquema motor del gesto a realizar con la mano izquierda que se programa en el hemisferio
derecho.
Apraxia simpática
Dificultades gestuales de los miembros izquierdos, tanto a la orden verbal como por
imitación. Liepman la denominó simpática que quiere decir que la mano izquierda hace
simpatía o trata de imitar la parálisis de la mano derecha, ya que estos pacientes tienen
hemiplejía derecha.
APRAXIAS DE LA CARA
Apraxia orolingufacial
Es la pérdida o alteración de la imagen motora de gestos orales, linguales o faciales,
simbólicos o no y que se manifiesta por la incapacidad de realizar gestos como soplar,
silbar, vibrar los labios, mostrar los dientes, inflar la boca, toser, bostezar, deglutir etc.
Oculomotriz
Incapacidad de realizar los movimientos oculares de forma voluntaria, con preservación de
los movimientos reflejos o automáticos. El paciente presenta dificultades evidentes en tareas
de búsqueda visual y control dirigido de los movimientos oculares.
APRAXIAS ESPACIALES
Apraxias construccionales
Incapacidad de realizar adecuadamente actividades manuales de organización y
construcción espacial en un plano tri o bidimensional. Es incapaz de organizar los elementos
que componen un conjunto, confunde los espacios, presenta errores de orientación
imposibilidad de establecer entre los elementos gráficos.
Apraxia del vestirse
Trastorno aislado en la forma de vestirse y desvestirse. El sujeto tiene dificultades para
orientar la prendas y para relacionarlas con su cuerpo. Manipula ropa en forma incoherente,
le da vuelta constante y termina por colocársela incorrectamente, por ejemplo las mangas de
los pantalones en los brazos. Sin embargo no presenta dificultades en el desvestirse. Se
asocia frecuentemente a la apraxia construccional y a alteraciones del esquema corporal.
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PRINCIPIOS EN LA EVALUACIÓN DE LAS PRAXIAS
Paciente alerta y colaborador. No deben existir defectos en la atención ni demencias.
Descartar alteración motora primaria como parálisis, ataxia, distonías, coreoatetosis, que
puedan causar alteración en la ejecución del movimiento .
La apraxia verdadera se produce por perturbación en el conocimiento del significado del
objeto (o sea para que sirve) o en la evocación cinética (serie de movimientos que integran
un acto).
La evaluación de las Praxias por orden verbal se deben descartar agnosias o sordera
periférica. En praxias por imitación se deben descartar alteraciones del campo visual y
agnosias visuales. Para gestos transitivos obviar agnosias táctiles y visuales.
Las praxias deben evaluarse en los dos hemicuerpos, el paciente puede tener una
hemiplejía derecha y apraxias del hemicuerpo izquierdo (apraxia simpática). En general las
funciones práxicas se integran a nivel del hemisferio izquierdo, con excepción de las praxias
unilaterales de los miembros y de las espaciales, las cuales predominan en el hemisferio
derecho.
La ejecución de los movimientos está alterada únicamente cuando el sujeto lo realiza fuera
del contexto natural, bien sea por una orden verbal o exigiendo la imitación de una acción, si
por el contrario se observa el sujeto realizando el mismo acto motor en su ambiente natural,
no se observarán necesariamente errores.
BIBLIOGRAFÍA
BETANCOURT, Sigifredo “Fundamentos de medicina- Neurológía” Corporación para
investigaciones biológicas, CIB;3ra edición, Medellín.
BOBATH, Bertha”hemiplejía del adulto – evaluación y tratamiento”Ed. Médica
panamericana, 3ra edición.
ROSSELLI, Mónica; Ardial, Alfredo “las apraxias” acta Neurológica Colombiana, vol7, eneromarzo 1991.
I.S.F.
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