Tratamiento de dislipidemias, GPC 2022 y NOM 037 Dislipidemias. Conjunto de enfermedades asintomáticas, detectadas por concentraciones en sangre anormales de colesterol total, triglicéridos y HDL. Prevalencia global en adultos: 39%, según la OMS en 2008; Prevalencia en México: 19.5% en >20 años; y 28% en 50-79 años, en el 2018. Enfermedades CV: Son la 1era causa de mortalidad (40%); causaron 6.2 millones de muertes entre 30-70 años en 2019. Una de las principales causas de enfermedades CV, es la ateroesclerosis. La dislipidemia es un factor causal de aterosclerosis, por ende es un factor de riesgo CV modificable. Dentro de las primeras 5 causas de muerte en México, la ateroesclerosis se considera la 3era causa. FR DM2 y Enfermedad CV: Obesidad central, resistencia a la insulina, hiperglucemia, dislipoproteinemia e HTA. El sobrepeso y obesidad afectan un 70% de la población entre 30-65 años; la prevalencia de DM fue de 14.42%; la prevalencia de HTA fue de 30.8%. La prevalencia general de hipercolesterolemia fue de 26.5% (28.8% M y 22.7% H). C-HDL: Concentración de colesterol en las lipoproteínas de alta densidad; trasporte reverso de colesterol de los tejidos hacia el hígado. C-LDL: Colesterol contenido en las lipoproteínas de baja densidad; transportan el colesterol a los tejidos. Fórmula de Friedewald para valor de C-LDL: C-LDL= CT-(C-HDL+TG/5) mg/dL. Fórmula para caculo de C-no-HDL: C-no-HDL=CT-C-HDL. Ateroesclerosis: Enfermedad/proceso multifactorial caracterizada por inflamación vascular crónica secundaria a infiltración lipídica, y degeneración fibrótica cicatricial, que las arterias de gran y mediano calibre. Causado por FR que dañan al endotelio e inflamación en forma crónica. FR: Edad, herencia, tabaquismo, sedentarismo, dieta no saludable, HAS, sobrepeso, obesidad, glucosa elevada, niveles séricos inadecuados. - Aterosis, Acumulación/depósito de lípidos oxidados, con formación de células espumosas, seguida de… - Esclerosis, Lesión caracterizada por hiperplasia e hipertrofia de los miocitos vasculares. Las lesiones se convierten en placas levantadas que disminuyen la luz arterial (crecimiento de placa o ruptura y trombosis). Las placas no oclusivas se fracturan, formando un trombo, responsable de sx vasculares agudos. Depósito de lípidos y proliferación de tejido fibroso, es la complicación más frecuente de DM, HTA e hipercolesterolemia; se incrementa exponencialmente cuando se asocia al tabaquismo. Enfermedades asociadas: DM, obesidad, HAS, SOP, entre otras, caracterizadas mayor riesgo de enfermedad CV. Etiología.- Multifactorial, con potencial aterogénico por 2 mecanismos: 1. Acúmulo de partículas que alteran el endotelio vascular y depositan placas de ateroma; y 2. Factores genéticos y ambientales que interactúan en la concentración de lípidos. ¿Dislipidemia más frecuente? Hipoalfalipoproteinemia. A. Primaria o Familiar-genética. Hipercolesterolemia primaria familiar, hipercolesterolemia poligénica, apobetalipoproteinemia, disbetalipoproteinemia, hiperlipidemia familiar combinada, hipertrigliceridemia, hipoalfalipoproteinemia familiar, hiperlipoproteinemia lipoproteína [a]. Hipercolesterolemia. CT >200 mg/dL, TG <200 mg/dL y C-LDL ≥130 mg/dL; Puede debutar con manifestaciones de aterosclerosis acelerada. Causas primarias: Hiperlipidemia familiar combinada, hipertrigliceridemia familiar, deficiencia familiar de lipasa lipoproteica o de apoproteína CII, hiperlipidemia mixta. Otras: Hipercolesterolemia familiar, hipercolesterolemia poligénica, hipertrigliceridemia. ¿Principales causas primarias? Familiar combinada y Disbetalipoproteinemia. Hipercolesterolemia familiar. Mayor riesgo de aterosclerosis; Elevación de C-LDL, por mutaciones de los genes LDLR, APOB o PSCK9. Niveles de CT >400mg/dL, arco corneal, xantomas tendinosos, xantelasmas. Hipercolesterolemia poligénica. Elevaciones de C-LDL >160 mg/dL y <190 mg/dL, que no presentan xantomas. DX con 1 familiar de primer grado con C-LDL >160. Hipercolesterolemia familiar combinada. Dislipidemia primaria más común; DX al tener familiares con hipercolesterolemia, hiperlipidemia mixta e hipertrigliceridemia (1c/uno); Elevación moderada de TG y ausencia de xantomas. Hipertrigliceridemia. TG >150 mg/dL, CT <200 mg/dL y C-LDL <130 mg/dL. Hipertrigliceridemia grave, brotes recurrentes de pancreatitis, xantomas eruptivos, xerostomía y xeroftalmia. Hipertrigliceridemia familiar. TG >200 mg/dL, C-LDL normal/bajo, C-HDL disminuido; En px con DM2, obesidad, alcoholismo, y glucocorticoides. Causa más frecuente de pancreatitis y xantomas eruptivos. Disbetalipoproteinemia. Presentación clínica más común es hiperlipidemia mixta; Xantomas tuberosos en codos y elevaciones de TG y CT; Se desencadena con DM, obesidad e hipotiroidismo. Cursa con manifestaciones de coronariopatía y aterosclerosis periférica. Deficiencia familiar de lipasa lipoproteica. Infancia; cuadros de pancreatitis y xantomas eruptivos. Hiperlipidemia Mixta. CT >200 mg/dL, TG >150 mg/dL y C-LDL ≥130 mg/dL y/o C-no-HDL >160 mg/dL. Causas primarias frecuentes: Disbetalipoproteinemia, hiperlipidemia familiar combinada, deficiencia parcial de lipasa lipoproteica, hipoalfapoproteinemia (C-HDL <40 mg/dL). B. Secundaria. Estilo de vida o condición médica. FR: Sedentarismo, exceso de grasas saturadas y CHO; obesidad, tabaquismo, alcoholismo y DM2. FR menor frecuencia: Hipotiroidismo, síndrome nefrótico, enfermedad hepática colestásica, fibrosis quística, Cushing, lesión aguda de la médula espinal, trastornos inflamatorios/inmunitarios (sarcoidosis, lupus eritematoso sistémico, mieloma); y medicamentos como diuréticos tiazídicos, estrógenos orales, glucocorticoides, esteroides anabólicos, antipsicóticos atípicos, inhibidores de la proteasa, isotretinoína, entre otros. Hipercolesterolemia. CT >200 mg/dL, TG <200 mg/dL y C-LDL ≥130 mg/dL. Causas secundarias: DM, obesidad, hipotiroidismo y síndrome nefrótico, resistencia a insulina, diuréticos, retinoides, corticoesteroides, ciclosporinas, progestágenos, esteroides anabólicos, etc. Hipertrigliceridemia de origen secundario. TG <300 mg/dL; Causas: DM, obesidad, alcohol, diuréticos, bbloqueadores, resistencia a la insulina, corticosteroides, esteroides anabólicos, estrógenos, alimentación parenteral, insuficiencia renal, hemodiálisis, diálisis peritoneal, azúcares, dietas vegetarianas, embarazo, bulimia. Hiperlipidemia Mixta. CT >200 mg/dL, TG >150 mg/dL y C-LDL ≥130 mg/dL y/o C-no-HDL >160 mg/dL. Causas secundarias: DM, obesidad, resistencia a la insulina, embarazo, diálisis, etc. Se relaciona con esteatosis hepática. Clínica. Pueden ser asintomáticas y diagnosticarse de forma accidental. Signos Clínicos: Anillo corneal (inicio<45), xantomas tendinoso, xantelasmas sugieren hipercolesterolemia familiar. Los xantomas palmares o cutáneos pueden presentarse en forma de hipercolesterolemia familiar. Los xantomas tubero-eruptivos en codos y el xantoma striatum palmare se observan en px con disbetalipoproteinemia. Xantomas eruptivos. Depósito lipídicos subcutáneos con centro blanquecino (Triglicéridos); Xantomas tendinosos. En forma de protuberancias (Colesterol); Xantomas tuberosos. En rodillas y codos (Disbetalipoproteinemia). Búsqueda en EF: Xantomas, arco corneal, signo de Gabriel, soplos carotídeos, fondo de ojo, distribución de grasa corporal, HTA, IMC, perímetro abdominal y disminución en intensidad de los pulsos periféricos. - Casos en control. TX con niveles de CT <200 mg/dL, TG <150 mg/dL y C-HDL >40 mg/dL. - Caso probable. Una toma ocasional con CT ≥200 mg/dL, TG ≥150 mg/dL, C-HDL <40mg/dL o C-no-HDL ≥160. Prevención: Reducir ingesta de grasas saturadas y colesterol/alimentación correcta, ejercicio, peso saludable, niveles de TA normales, mantener perfil lipídico en limites normales. El aporte calórico en una persona en peso adecuado será de 20-25 Kcal/Kg, si su peso está por arriba será entre 15-20 Kcal/Kg de peso. El contenido de grasa corresponde al 25-30% de las kcal totales ingeridas, de las cuales <10% corresponderá a las grasas saturadas, 10% grasas monoinsaturadas y 10% polinsaturadas; si se continúa con niveles altos de colesterol, las cantidades de grasas saturadas, debe reducirse al 7%. Se aconseja consumir <200 mg de colesterol por día. Puntuación de riesgo CV (Globorisk): >19 años sin enfermedad CV, DM, ERC, hipercolesterolemia familiar o CLDL >190 mg/dl. En px <40 años la estratificación de riesgo se realiza tomando en cuenta sexo, tabaquismo, TA y CT. Sistema de estimación de cálculo para estimar el riesgo CV total: Se recomienda en >40 años sin evidencia de enfermedad CV, DM, ERC, hipercolesterolemia familiar o c-LDL >190 mg/dl. Niveles Recomendados de Colesterol según el Riesgo CV Nivel de Riesgo Bajo Intermedio Alto LDL <160 mg/dL <130 mg/dL; <100, Meta en px con proteína C reactiva >2mg/dL y/o presencia de ateroesclerosis. <100 mg/dL; <70, Meta en enfermedad CV con DM, triglicéridos >200 + C-HDL <40 y/o tabaquismo; ó sin C-no-HDL <190 mg/dL <160 mg/dL; <130, Meta opcional <130 mg/dL; <100, Meta opcional enfermedad CV pero con FR. Triglicéridos Niveles <200 se considera un objetivo de corrección secundario; si los niveles son >500 se considera objetivo primario por el riesgo de pancreatitis. Detección/Pesquisa. Se pueden hacer pruebas de detección rápida en >20 años, pero siempre se necesitará de la medición del perfil de lípidos. Si se encuentra en valores normales en personas sin FR, se puede hacer c/5 años. En personas >20 años con FR, se hará anualmente (riesgo alto) o bianual (riesgo intermedio). En px con metas bajo tratamiento c/6 meses; si no está en metas c/3 meses. Medición de Lípidos en suero: La medición de CT, C-HDL y C-no-HDL puede hacerse sin ayuno previo; Los TG y C-LDL, requieren de ayuno de 9-12 hrs. Permanecer sentado por 5 min con torniquete <1 min. Exámenes de Lab: Perfil tiroideo, glucosa, urea, creatinina, PFH y EGO; Proteína C reactiva para reclasificar riesgo (si es >10 mg/dL se considera inflamación sistémica). ¿Quiénes definen las metas terapéuticas? Niveles de LDL y triglicéridos. Una reducción del 38.6 mg/dL de LDL reduce la incidencia de cardiopatía isquémica un 11% anualmente y un 10% la tasa de enfermedad cerebrovascular. Una reducción de triglicéridos demostró disminuir 12% la incidencia de eventos CV. Metas de terapéuticas primarias - Riesgo CV muy elevado e hipercolesterolemia familiar sin antecedente CV: Reducción ≥50% de CLDL con una meta <55 mg/dL. - Riesgo CV muy alto y antecedente de enfermedad CV: Reducción ≥ 50% de CLDL con una meta <55 mg/dL. - Enfermedad CV con 2do episodio CV en los 2 años siguientes mientras toman estatinas a dosis máxima tolerada: Meta de LDL <40 mg/dl. - Se recomienda como meta terapéutica triglicéridos <150 mg/dL. Meta para Riesgo CV alto: Reducir ≥ 50% del valor basal de cLDL con una meta <70 mg/dl; Riesgo CV moderado: Meta de cLDL <100 mg/dl; Riesgo CV bajo: Meta de cLDL <116 mg/dl. Metas de terapéuticas secundarias A. Colesterol no HDL: Riesgo CV muy alto <85 mg/dl; Riesgo CV alto <100; Riesgo CV moderado <130 mg/dl. B. ApoB: Riesgo CV muy alto <65 mg/dl; Riesgo CV alto <80 mg/dl; Riesgo CV moderado <100 mg/dl. TX no farmacológico Consumo de alcohol: ≤ 2 bebidas por día (24 g de etanol) en hombres y ≤ 1 bebida en mujeres; Ejercicio: 150 min de ejercicio intenso-moderado (30 min al día, 5 veces por semana) o 75 minutos de ejercicio vigoroso por semana. Tabaco: Dejar de fumar, sobre todo <35 años; Dieta: Limitar la ingesta de grasa y azucares. TX farmacológico. ¿Piedra angular en la terapia de prevención de eventos ateroescleróticos? Estatinas. Hipolipemiantes: Estatinas, fibratos, niacina, ezetimiba, ácidos omega 3 y secuestradores de ácidos biliares. Estatinas.- Simvastatina, lovastatina, fluvastatina, atorvastatina, pravastatina y rosuvastatina. Mecanismo de acción: Reduce la síntesis de colesterol en el hígado por la inhibición competitiva con la 3-hidroxi3-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) reductasa. La disminución de la concentración de colesterol intracelular induce un aumento de la expresión de los receptores de LDL, lo que produce un aumento de la captación de colesterol unido a LDL y una disminución de la concentración de cLDL circulante y otras lipoproteínas que contienen apoB. - Síndrome Coronario inicio inmediato de estatina a altas dosis con meta de C-LDL <70 y Proteína C reactiva <2 mg/dL; Pacientes sometidos a ICP administrar estatina al menos 24 hrs antes. Intensidad de la terapia con estatinas se divide en 3 categorías: - Alta intensidad reduce los niveles de LDL en ≥50%, - Moderada intensidad los reduce 30-49% y Baja intensidad los reduce <30%. Estatinas Dosis Efectos Adversos Precauciones Atorvastatina (moderada) 20 mg c/24hrs - Estreñimiento/diarrea Contraindicaciones: Atorvastatina (alta) 40-80 mg c/24hrs - Dispepsia/flatulencia/náuseas - Niños <10 años Simvastatina/Ezetimibe 1 tableta combinada - Cefalea/mialgias/artralgias - Insuficiencia renal avanzada (moderada intensidad) c/24hrs - Reacciones alérgicas - Insuficiencia hepática Atorvastatina/Ezetimibe 1 tableta combinada - Alteración de la función hepática con (alta Intensidad) c/24hrs aumento de creatinafosfocinasa (CPK) - Embarazo o lactancia Rabdomiólisis. Forma más grave de miopatía inducida por estatinas y se caracteriza por dolor muscular intenso, necrosis muscular y mioglobinuria que puede conducir a insuficiencia renal y muerte. ERC. Intolerancia a las estatinas. Se caracteriza por dolor y mialgia sin elevación de creatina cinasa (CK). Cualquier efecto adverso considerado inaceptable y/o alguna anomalía de lab, atribuida al uso de estatinas. Inicio del tx con estatina: LDL >116 mg/dl a pesar de cambios en el estilo de vida en px con riesgo CV bajo; LDL >100 en px con riesgo CV moderado o alto; o LDL >70 pero <100 en riesgo CV alto; LDL >70 en riesgo CV muy alto y sin antecedente de enfermedad CV; o LDL >55 pero >70 en riesgo CV muy alto con antecedente CV o <55. Mecanismo de acción Ezetimiba.- Inhibe la absorción intestinal del colesterol biliar o de la dieta sin efectos en la absorción de los nutrientes solubles en grasa. Al inhibir la absorción en las vellosidades, reduce la cantidad de colesterol que llega al hígado. En respuesta al menor aporte, el hígado aumentando la expresión de los LDLR, lo que produce un aumento de la eliminación de LDL de la sangre. Ezetimiba o inhibidor PCSK9 en quienes requieran evitar elevación de transaminasas y creatinina séricas Ezetimiba 10 mg/día, en px con intolerancia a estatinas, que no alcancen metas, >75 con antecedente de enfermedad CV, o con ERC 3-5. Añadir junto con estatinas a quienes no alcancen objetivos de cLDL a dosis máxima o tolerada. Medicamento Ezetimiba Dosis 10 mg c/24hrs Efectos Adversos Precauciones Monoterapia: Contraindicaciones: - Dolor abdominal/Diarrea/Flatulencias/Fatiga - Niños <10 años - Cefalea/Mialgias/Aumento de transaminasas. Precaución con: Ciclosporina, anticoagulantes, Administrado con una estatina: Administrado con fenofibrato: Dolor abdominal - Insuficiencia hepática moderada o grave fibratos, embarazo y lactancia. Inhibidores de PCSK9.- Evolocumab, alirocumab y bococizumab. Mecanismo de acción PCSK9 (proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9): Se encarga de la degradación del receptor de LDL; El inhibidor de PCKS9, se encarga de incrementar la concentración de LDLR para disminuir las concentraciones de cLDL. Ezetimiba o inhibidor PCSK9 en quienes requieran evitar elevación de transaminasas y creatinina séricas. Inhibidor PCSK9, en px con antecedente de enfermedad CV o riesgo CV muy alto, que no alcanza metas aún con estatinas a dosis máxima o tolerada y ezetimiba. I-PSCK9 Dosis 140 mg Evolucumab c/15 días ó 420 mg c/mes Efectos Adversos Precauciones - Nasofaringitis Precaución en: - Gripe - <12 años indicada por hipercolesterolemia familiar - Infección VRS - Dolor de espalda - Artralgia/Náuseas - <18 años por hipercolesterolemia primaria y dislipidemia mixta -Insuficiencia renal grave y/o Insuficiencia hepática grave o moderada Contraindicaciones: Embarazo y lactancia. PX con hipertrigliceridemia (>200): Estatinas como 1era elección para reducir riesgo CV junto con Benzafibrato en quienes persista la enfermedad. Fibratos Dosis Efectos Adversos Precauciones - Pérdida del apetito Precaución en: 200 mg Raros: de anticoagulantes e hipoglucemiantes orales. c/8hrs de pelo/Anemia/Mialgias/Fatiga/Cefalea - Niños <10 años -Sensación de plenitud/Náuseas Benzafibrato c/12hrs o - Exantema/Urticaria/Impotencia/Caída - Aumento de las transaminasas hepáticas/Disminución fosfatasa alcalina - Uso junto con fármacos que potencializan la acción Contraindicaciones: - Insuficiencia renal avanzada/Insuficiencia hepática -Embarazo y lactancia. Seguimiento: Una vez logradas metas, seguimiento semestral (c/6 meses). Criterios dx de Hipercolesterolemia Familiar Homocigota: - Confirmación de la mutación de ambos alelos de los genes LDLR, APOB, PCSK9 o LDLRAP1, ó - LDL-c >500 mg/dL sin tratamiento o >300 mg/dL asociada a: Xantomas tendinosos y/o cutáneo antes de los 10 años, ó valores de LDL-C consistentes con hipercolesterolemia familiar heterocigota en ambos padres. Criterios dx de Hipercolesterolemia Familiar Heterocigota: - Hipercolesterolemia familiar heterocigota con confirmación genética, ó - Puntuación del sistema por la DLCN ≥6 puntos, ó - Hipercolesterolemia primaria con c-LDL ≥220 mg/dl ó c-LDL ≥130 mg/dl si está en tx hipolipemiante de alta intensidad e historia de hipercolesterolemia familiar de primer grado. Efectos Adversos de las dislipidemias A. HTA asociada a dislipidemia. Beneficio al tx con estatinas, aunque sus niveles basales de C-LDL sea <130. B. Enfermedad renal asociada a dislipidemia. Beneficio al tx con estatinas, pero mayor riesgo de desarrollar miopatía por hipolipemiantes. C. DM asociada a dislipidemia. El tx con estatinas reduce en mayor medida el riesgo CV; se puede dar terapia con fibratos (excepto gemfibrozil) o niacina o ezetimiba para lograr control de perfil de lípidos. Si persiste con niveles bajos de C-HDL, se dan estatinas junto con fibratos y niacina. D. Tx de quilomicronemia. Casos con triglicéridos >1000 mg/dL tienen más riesgo a corto plazo de pancreatitis. Su tx requiere periodo de ayuno por 24-48 hrs. Otra alternativa es el uso de una dieta baja en grasas (<10%). En casos resistentes al ayuno, la plasmaféresis es una alternativa terapéutica. Los fibratos no son útil.
