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SOLICITUD DE INSCRIPCION EN EL LISTADO DE
EMPRESAS MINERAS
CODIGO
FR-SEGMIN-034
CURSO HOMOLOGADO DE INDUCCION BASICA EN
FAENAS MINERAS D.99/2014, MINISTERIO DE MINERIA SERNAGEOMIN
/
del 201
I - ANTECEDENTES DE LA SOLICITANTE
RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA
RUT
TIPO DE ENTIDAD
Contratista
Proveedores
de bienes y
servicios para
la Minería
Subcontratista
Empresa
Minera
REPRESENTANTE LEGAL 1
RUT
REPRESENTANTE LEGAL 2
RUT
DIRECCIÓN
CORREO ELECTRÓNICO
FONO
II – SE ADJUNTAN LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS
(marcar con x al lado del documento que se
acompaña, según corresponda, para el tipo de Empresa Minera)
Antecedentes Legales de
la solicitante
Fotocopia del Rut
Copias legalizadas de los documentos que procedan, según las
solemnidades legales exigidas para su constitución, según el tipo de
empresa de que se trate.
III - ANTECEDENTES DE LA(S) FAENA (S) MINERA (S)
NOMBRE DE LA FAENA MINERA
NOMBRE DE FANTASÍA
REGIÓN
COMUNA
DIRECCIÓN
CORREO ELECTRÓNICO
FONO
NÚMERO DE TRABAJADORES
ADJUNTAR COMO MEDIO DE
VERIFICACIÓN, UNO DE LOS
SIGUIENTES
Copia del Libro auxiliar de remuneraciones
Declaración Jurada ante Notario
Otro documento fehaciente, que lo acredite
NOMBRE DE LA FAENA MINERA
NOMBRE DE FANTASÍA
REGIÓN
COMUNA
DIRECCIÓN
CORREO ELECTRÓNICO
FONO
NÚMERO DE TRABAJADORES
ADJUNTAR COMO MEDIO DE
VERIFICACIÓN, UNO DE LOS
SIGUIENTES
Copia del Libro auxiliar de remuneraciones
Declaración Jurada ante Notario
Otro documento fehaciente, que lo acredite
1
SOLICITUD DE INSCRIPCION EN EL LISTADO DE
EMPRESAS MINERAS
CODIGO
FR-SEGMIN-034
CURSO HOMOLOGADO DE INDUCCION BASICA EN
FAENAS MINERAS D.99/2014, MINISTERIO DE MINERIA SERNAGEOMIN
NOMBRE DE LA FAENA MINERA
NOMBRE DE FANTASÍA
REGIÓN
COMUNA
DIRECCIÓN
CORREO ELECTRÓNICO
FONO
NÚMERO DE TRABAJADORES
Copia del Libro auxiliar de remuneraciones
Declaración Jurada ante Notario
Otro documento fehaciente que lo acredite
ADJUNTAR COMO MEDIO DE
VERIFICACIÓN, UNO DE LOS
SIGUIENTES
Firma Representante Legal 1
Firma Representante Legal 2
IMPORTANTE:
1. Cualquier modificación de los datos contenidos en el presente formulario deberán ser
informados, dentro de 30 días, por escrito y al mismo destinatario y dirección indicada para
esta solicitud.
2. Para su correcta distribución, los antecedentes deben ser ingresados al Servicio, en sobre
cerrado, a través de las oficinas de partes de las Direcciones Regionales o de la Dirección
Nacional, con la siguiente indicación:
De
Para
Materia
Jefe Departamento de Fiscalización y Seguridad Minera
Solicitud de inscripción en Listado de Empresas Mineras
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